Переломы в коленном суставе

Коленный сустав – это самый крупный несущий нагрузку сустав человеческого тела. Мыщелки или дистальный конец бедренной кости образует верхнюю часть коленного сустава и сочленяется внизу с верхним (проксимальным) концом большеберцовой кости.

Дистальный конец бедра – это часть бедренной кости, расположенная тотчас над коленным суставом.

Суставные концы бедренной кости покрыты гладкой ровной тканью, называемой суставным хрящом. Этот хрящ защищает кость и служит амортизатором при сгибании и разгибании коленного сустава.

Нормальная анатомия коленного сустава.

На передней и задней поверхности бедра располагаются мощные мышцы, обеспечивающие сгибание и разгибание коленного сустава.

Четырехглавая мышца на передней поверхности бедра.

Переломы мыщелкоа бедра могут быть разные. Кость может ломаться в поперечном направлении (поперечный перелом) или раскалываться на несколько фрагментов (оскольчатый перелом). Иногда эти переломы распространяются в коленный сустав, разделяя суставную поверхность на несколько (или множество) фрагментов. Такие переломы называются внутрисуставными. Поскольку при этом повреждается суставная поверхность, лечить такие переломы сложней.

(Слева) Поперечный перелом дистального конца бедра. (Справа) Внутрисуставной перелом, мыщелков бедра, распространяющийся в коленный сустав. (Слева) Оскольчатый перелом, распространяющийся в коленный сустав и на диафиз бедра.

Переломы мыщелков бедра могут быть закрытыми, т.е. без повреждения кожных покровов, и открытыми. Открытые переломы – это переломы, при которых костные фрагменты перфорируют кожу или имеется рана, сообщающаяся с местом перелома. Открытые переломы характеризуются более значительными повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Риск осложнений при таких переломах более высок и заживают они дольше закрытых.

При переломе мыщелков бедренной кости передние и задние мышцы бедра сокращаются и укорачиваются, в результате фрагменты меняют свое положение, и сопоставить и удержать их в гипсе практически невозможно.

На данной рентгенограмме представлен перелом дистального конца бедра со смещением, вызванным сокращением мышц бедра.

Переломы мыщелков бедра наиболее часто встречаются у двух категорий пациентов: относительно молодого возраста (младше 50 лет) и пожилых.

• Переломы мыщелка бедра обычно вызваны высокоэнергетической травмой, например, падением с высоты или автомобильной аварией. Поскольку сила воздействия при таких травмах очень высока, у таких пациентов нередки и другие повреждения, например, головы, груди, живота, таза, позвоночника и других сегментов конечностей.
• У пациентов пожилого и старческого возраста качество костной ткани нередко снижено. С возрастом наши кости становятся более тонкими и более хрупкими. Переломы мыщелков бедра у таких пациентов могут быть следствием низкоэнергетической травмы, например, падения с высоты собственного роста. Других повреждений при подобном механизме травмы обычно не бывает, однако у этих пациентов могут быть различные требующие внимания сопутствующие заболевания, например, сердца, легких, почек, сахарный диабет и т.д.

Наиболее распространенными признаками перелома мыщелков бедра являются:

• Боль при нагрузке
• Отек и кровоизлияния
• Болезненность при пальпации
• Деформация – коленный сустав может «смотреть не туда, куда нужно», а нога может выглядеть короче и занимать нетипичное положение

В большинстве случаев эти симптомы локализованы близко к коленному суставу, однако могут локализоваться и выше.

Анамнез и физикальное обследование

Доктору важно знать все обстоятельства вашей травмы. Например, если вы упали с дерева, важно знать, с какой высоты. Доктору важно знать, есть ли у вас какие-либо другие повреждения или сопутствующие заболевания, например, диабет. Также доктор должен знать, принимаете ли вы какие-либо лекарственные препараты.

Обсудив ваши жалобы и данные анамнеза, доктор проведет тщательное обследование.

• Доктор оценит ваше общее состояние и убедится, что у вас нет каких-либо других повреждений (головы, живота, груди, таза, позвоночника и других сегментов конечностей)
• Доктор осмотрит область перелома и удостоверится, что этот перелом не открытый.
• Также доктор оценит состояние кровообращения и чувствительности конечности.

Дополнительные исследования

Дополнительные исследования проводятся, чтоб получить больше информации о вашей травме:

• Рентгенография. Это наиболее часто применяемый метод диагностики переломов. Она позволяет охарактеризовать тип перелома. Чтоб убедиться в отсутствии других переломов конечности, доктор также назначит вам рентгенографию тазобедренного и голеностопного суставов.
• Компьютерная томография (КТ). При использовании этого метода получаются поперечные срезы конечности. Он с высокой долей точности позволяет оценить тяжесть перелома. В частности, он позволяет увидеть, распространяется ли линия перелома в сустав и сколько имеется костных фрагментов. КТ поможет доктору выбрать наиболее подходящий метод фиксации перелома.
• Другие исследования. Доктор может назначить вам исследования других областей тела, чтобы исключить повреждения и там (голова, грудь, живот, таз, позвоночник, руки, другая нога). Иногда назначаются специальные исследования, помогающие оценить состояние кровообращения конечности.

КТ позволяет получить поперечные срезы и трехмерные изображения костей. На данной иллюстрации поперечные срезы расположены выше соответствующих им трехмерных изображений. Перелом слева не распространяется на суставную поверхность, а справа суставной конец (мыщелки) бедра расколоты на две части.

Варианты консервативного лечения переломов мыщелков бедра включают:

• Скелетное вытяжение. Скелетное вытяжение – это система блоков и грузов, которые позволяют удержать кости в нужном положении. Для фиксации грузов к ноге через кость проводится металлическая спица.
• Иммобилизация гипсом или брейсом. Гипсовые повязки и брейсы удерживают кости в нужном положении до наступления их сращения. Однако во многих случаях переломов мыщелков бедра такая иммобилизация не позволяет правильно сопоставить фрагменты, поскольку сокращающиеся мышцы значительно их смещают. Только простые (два костных фрагмента) и относительно стабильные переломы без смещения можно лечить этим методом. Кроме того, использование подобных гипсовых повязок и брейсов может причинять значительный дискомфорт пациентам.

Пациенты с переломами мыщелков бедра в любом возрасте лучше поправляются, если максимально рано начинают двигаться. Метод лечения, обеспечивающий возможность ранних движений в коленном суставе, позволяет снизить риск развития его контрактуры и предотвратить проблемы, связанные с длительным постельным режимом, например, пролежни или венозные тромбозы.

Поскольку скелетное вытяжение и иммобилизация не обеспечивают раннего начала движений, они применяются гораздо реже хирургических методов лечения. Доктор обсудит с вами вариант, который лучше всего подходит в вашей ситуации.

В данных случаях переломы бедра не удалось правильно сопоставить с помощью скелетного вытяжения (слева) и гипса (справа), поэтому хорошего результата здесь ждать нельзя.

Благодаря появлению новых техник и специальных материалов результаты хирургического лечения переломов стали лучше, даже у пациентов с низким качеством костной ткани.

Сроки операции. Большинство переломов мыщелков бедра оперируются не сразу, за исключением открытых переломов. Открытые переломы характеризуются наличием сообщения между зоной перелома и внешней средой. Такие переломы нуждаются в немедленном хирургическом лечении.

В большинстве же случаев операция откладывается на 1-3 дня с тем, чтобы выбрать наиболее оптимальный план лечения и подготовить пациента к операции. В зависимости от возраста и данных анамнеза хирург может рекомендовать дообследование, чтобы убедиться в отсутствии каких-либо значимых проблем со здоровьем, которые необходимо решить до операции.

Наружная фиксация. При значительном повреждении мягких тканей (кожи и мышц) в области перелома или если состояние вашего здоровья внушает опасения относительного того, как вы перенесете обширную операцию, доктор может временно наложить вам наружный фиксатор. При этой операции в кости выше и ниже уровня перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Последний представляет собой рамку, удерживающую кости в правильном положении до тех пор, пока вы не будете готовы к операции.

Наружный фиксатор используется для временной стабилизации перелома перед его окончательной фиксацией.

Когда вы будете готовы к операции, хирург снимет наружный фиксатор и выполнит внутреннюю фиксацию перелома с использованием того или иного варианта фиксатора.

Внутренняя фиксация. При переломах мыщелков бедра наиболее часто используются следующие варианты фиксации:

• Интрамедуллярный остеосинтез. При таком варианте фиксации в костномозговой канал бедра вводится специальный металлический стержень, который проходит через область перелома и фиксирует фрагменты в нужном положении.
• Накостный остеосинтез. Во время такой операции костные фрагменты сначала возвращаются в нормальное положение и фиксируются в этом положении со стороны наружной поверхности кости металлическими пластинами и винтами.

При обоих вариантах фиксации в зависимости от типа перелома и используемого фиксатора выполняется один большой доступ или несколько небольших.

Сросшиеся переломы бедра в условиях накостного (слева) и интрамедуллярного (справа) остеосинтеза.

При многооскольчатых переломах, когда имеется множество отдельных костных фрагментов, хирурги обычно не пытаются сложить их вместе, как паззл. Вместо этого хирург использует пластину или стержень, которые фиксируются выше и ниже перелома, а многочисленные костные фрагменты не трогаются вообще. Задачей такой операции является восстановление правильной формы и длины кости. Пространство же между отдельными фрагментами в конечном итоге заполнится новой костной тканью, называемой костной мозолью.

При многооскольчатых переломах пространства между отдельными фрагментами заполняются новой костной тканью.

В случаях, когда ожидается замедленное сращение перелома, например, у пациентов старческого возраста с низким качеством костной ткани, для стимуляции формирования костной мозоли может быть выполнена костная пластика. Материал для костной пластики может забираться как у самого пациента (чаще всего из таза. Также возможно использование с этой целью искусственных костных заместителей.

В наиболее тяжелых случаях многооскольчатых переломов и низкого качество костной ткани, когда фиксация фрагментов невозможна, они удаляются и выполняется эндопротезирование коленного сустава.

Переломы после эндопротезирования коленного сустава. В связи со старением населения растет число операций по эндопротезированию коленного сустава, соответственно растет и число переломов дистального конца бедренной кости у пожилых пациентов, перенесших ранее эндопротезирование.

Рентгенограммы перелома дистального конца бедра у пациента с эндопротезом коленного сустава.

При таких переломах обычно выполняется интрамедуллярный или накостный остеосинтез, как и при обычных переломах дистального конца бедра. В редких случаях исходный эндопротез удаляется и заменяется на другой вариант протеза. Такая операция называется ревизией эндопротеза. Она бывает показана при дестабилизации компонентов исходного протеза или невозможности фиксации перелома другими методами.

Перипротезные переломы бедра, фиксированные пластиной, интрамедуллярным стержнем, а также путем ревизионного протезирования коленного сустава.

Хирургические осложнения. Для профилактики инфекции перед операцией вам будут назначены антибиотики. Также вам назначат антикоагулянты (препараты, снижающие свертываемость крови) для профилактики образования тромбов в венах нижних конечностей.

Любая операция сопровождается в той или иной мере выраженной кровопотерей. Объем кровопотери зависит от тяжести перелома и характера операции. Во время операции доктор оценит объем кровопотери и при необходимости проведет вам переливание крови.

Переломы мыщелков бедра считаются достаточно тяжелыми переломами. В зависимости от ряда факторов – вашего возраста, состояния здоровья, характера перелома – реабилитационный период, необходимый для возвращения к нормальной повседневной жизни, может продолжаться больше года.

Обезболивание

После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики. С тем, чтобы оптимизировать их эффект и снизить потребность в опиоидных анальгетиках препараты могут назначаться в различных комбинациях друг с другом.

Помните, что хотя опиоиды и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотиками и к ним возможно развитие привыкания. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков давно уже стали социально значимыми проблемами в большинстве развитых стран. Применение опиоидов возможно только по назначению врача. Как только болевой синдром становится менее выраженным, от них лучше отказаться. Если этого не происходит в течение нескольких дней после операции, проблему следует обсудить с лечащим врачом.

Ранее начало движений

Доктор расскажет вам, когда лучше всего начать восстановление движений в коленном суставе для предотвращения его контрактуры. Это зависит от того, как хорошо заживают мягкие ткани в области перелома и насколько прочно фиксированы костные фрагменты.

Раннее восстановление движений иногда начинается с пассивной мобилизации коленного сустава, когда физиотерапевт без вашего участия аккуратно осуществляет движения в суставе либо для этого используется специальный аппарат.

При многооскольчатых переломах мыщелков или низком качество костной ткани переломы могут срастаться медленней, в связи с чем разрешить мобилизацию суставов доктор может разрешить позже.

Нагрузка

Что касается нагрузки на ногу, то чтобы избежать проблем, необходимо четко соблюдать все рекомендации доктора, касающиеся этого вопроса.

Вне зависимости от выбранного метода лечения, консервативного или хирургического, доктор скорее всего запретит вам наступать на ногу до появления первых признаков сращения перелома. Безопасно опираться на ногу можно будет только через 3 месяца или даже позже. В этот период вам придется пользоваться костылями или ходунками. Также для дополнительной стабилизации перелома вам, возможно, придется использовать брейс для фиксации коленного сустава.

Доктор будет регулярно назначать вам контрольную рентгенографию для оценки темпов сращения перелома. При консервативном лечении эти рентгенограммы назначаются в т.ч. для исключения вторичного смещения фрагментов. Когда доктор решит, что перелом уже достаточно стабилен, вы сможете нагружать ногу, однако и в этом случае вы все равно еще будете периодически пользоваться костылями или ходунками.

Реабилитация

Когда вы только начнете нагружать ногу, у вас будет чувство, что нога слабая, не держит вас и плохо вас слушается. Это нормально, однако мы все же рекомендуем вам поделиться этой информацией с вашим доктором. Для вас будет подобран план реабилитационных мероприятий, который позволит восстановить нормальную силу мышц и движения в суставах.

Ваш физиотерапевт как тренер будет сопровождать вас на протяжении всего реабилитационного периода. Строго соблюдая все рекомендации и отказавшись от вредных привычек, вы быстро поймете, как на самом деле все хорошо и быстро у вас получается. Например, если вы курите, доктор или физиотерапевт могут порекомендовать вам отказаться от этой привычки. Некоторые врачи считают, что курение мешает нормальному сращению переломов и могут даже порекомендовать профессионалов, которые помогут вам бросить курить.

Чтобы самостоятельно оценить, как продвигается ваша реабилитация, можете задать себе несколько вопросов:

• Улучшаются ли мои навыки ходьбы и самообслуживания?
• Лучше ли мне удается справляться с повседневными делами?
• Исчезла ли или уменьшилась боль в колене, увеличились ли объем движений, стабильность и сила мышц?

Задачей реабилитации является максимально полное восстановление функции коленного сустава. Продолжаться это может до 1 года и более.

Инфекция

Применение новых методов лечения этих, прямо скажем, непростых переломов позволило сократить число инфекционных осложнений наполовину и довести его до уровня не более 5%. Для профилактики инфекционных осложнений доктор назначит вам антибактериальные препараты.

Открытые переломы и высокоэнергетические повреждения характеризуются максимально высокими рисками инфекционных осложнений. Если инфекция развивается глубоко в тканях, она может поражать кость и зону расположения фиксатора, использованного для фиксации кости. Инфекции костей требуют длительного приема антибиотиков, а также нескольких операций для санации очага инфекции.

Контрактура

При переломах мыщелков бедра движения в коленном суставе всегда в той или иной степени ограничиваются. Лучшим средством профилактики этого осложнения является ранней начало движений. Если контрактура коленного сустава выражена, а перелом срастается нормально, доктор может предложить вам еще одну операцию, направленную на удаление рубцовых тканей в области надколенника.

Проблемы с консолидацией перелома

В некоторых случаях сращение костей может происходить медленно или не происходить вовсе. Если на рентгенограммах мы видим поломку или миграцию металлоконструкций, это может быть признаком того, что перелом не срастается. Такое может случиться даже если исходная фиксация была выполнена правильно и вы соблюдаете все рекомендации лечащего врача.

Наиболее высок риск подобного осложнения при открытых переломах и высокоэнергетических повреждениях. Такие переломы кроме того характеризуются высоким риском инфекционных осложнений, а инфекция может приводить к т.ч. к проблемам со сращением перелома.

Чтобы помочь перелому срастись, доктор может предложит выполнить костную пластику либо заменить или дополнить имеющийся фиксатор.

Во многих случаях, когда перелом не срастается, фиксирующие устройства расшатываются или ломаются.

Остеоартроз коленного сустава

Переломы мыщелков бедра, проникающие в коленный сустав, могут срастаться с формированием дефекта на исходно ровной суставной поверхности. Поскольку коленный сустав – это самый крупный несущий нагрузку сустав человеческого тела, любой дефект его суставной поверхности со временем приводит к развитию остеоартрита. В некоторых случаях суставной хрящ может изнашиваться и обнажать подлежащую кость.

Остеоартрит, вызванный переломом или другой травмой, называется посттравматический остеоартроз. Лечат его так же, как и другие формы остеоартроза, — физиотерапией, использованием брейсов, лекарственных препаратов и изменением образа жизни.

В наиболее тяжелых случаях, когда имеются значительные ограничения даже повседневной активности, наиболее оптимальным вариантом может быть тотальное эндопротезирование коленного сустава.

Полное заживление переломов мыщелков бедра занимает 6 месяцев и более. Факторы, которые могут оказывать значительное влияние на сращение переломов и отдаленный результат лечения, включают:

• Тяжесть повреждения. Высокоэнергетические переломы могут характеризоваться наличием нескольких костных фрагментов и срастаются медленней, особенно если это открытые переломы, отличающиеся более значительным повреждением мягких тканей.
• Качество костной ткани. Хорошее качество костной ткани (молодые пациенты) обеспечивает лучшую фиксацию используемых металлоконструкций в кости. Пациенты пожилого возраста и пациенты с остеопорозом имеют высокий риск расшатывания имплантов и их миграции. Новые методики остеосинтеза уменьшают этот риск, однако не устраняют его полностью.
• Соблюдение пациентом рекомендаций. Восстановление — это медленный процесс, неотъемлемой частью которого является соблюдение вами всех рекомендаций лечащего врача и физиотерапевта.

Доктор будет постоянно следить за динамикой вашего восстановления. Он будет оценивать выраженность болевых ощущений (если они есть), силу мышц, объем движений в коленном суставе, а также то, как хорошо вы справляетесь с повседневными делами.

Окончательный же показатель вашего выздоровления – это ваша собственная удовлетворенность тем, как вы справляетесь с повседневными делами, будь то работа или занятия спортом.

Вопросы, которые можно задать своему врачу

• Есть ли у меня какие-нибудь риски того, что что-то пойдет не так?
• Крепкие ли у меня кости?
• Нужен ли мне будет брейс?
• Какие риски операции есть у меня?
• Что мне будет назначено для профилактики тромбоза вен нижних конечностей?
• Понадобится ли мне переливание крови?
• Нужна ли мне костная пластика, если да, то откуда будет эта кость?
• Как долго я не смогу работать?
• Когда я начну сгибать колено?
• Когда мне можно будет наступать на ногу?
• Будет ли у меня артроз?

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов мыщелков бедренной кости — от 49500 рублей до 99500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная анестезия)
• Операция: Остеосинтез перелома мыщелков бедренной кости
• Расходные материалы и импланты (стержень, пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов
• Пункция коленного сустава
• Введение препаратов гиалуроновой кислоты в коленный сустав при необходимости