Перелом нижней трети плеча

Локтевой сустав образован тремя костями:

• Плечевая кость
• Лучевая кость (наружная из костей предплечья)
• Локтевая кость (внутренняя из костей предплечья)

В локтевом суставе осуществляется сгибание и разгибание, чем он напоминает простой шарнир. Также важной функцией локтевого сустава является обеспечение ротации предплечья, т.е. поворот кисти ладонью вверх или вниз.

(Слева) Кости, образующие локтевой сустав. «Дистальное плечо» — это нижний конец плечевой кости. (Справа) Основные нервы и связки в области локтевого сустава.

Локтевой сустав образован следующими сегментами костей:

• Дистальный конец плеча — это нижний конец плечевой кости. Он образует верхний отдел локтевого сустава и напоминает своего рода ролик, вокруг которого осуществляется сгибание и разгибание предплечья.
• Головка лучевой кости — это цилиндрический верхний конец лучевой кости, который скользит по передней поверхности плечевой кости при сгибании и разгибании и вращается вокруг локтевой кости при ротации предплечья.
• Локтевой отросток — часть локтевой кости, чашеобразно охватывающая нижний конец плеча и формирующая шарнир для движений в локтевом суставе. Локтевой отросток хорошо пальпируется под кожей, поскольку покрыт лишь тонким слоем мягких тканей.

Стабильность локтевого сустава обеспечивается архитектурой костей, образующих локтевой сустав, а также окружающими сустав связками, сухожилиями и мышцами. В области локтевого сустава проходят три основных нерва верхней конечности.

При переломах дистального конца плеча может повреждаться любой участок этого сегмента плечевой кости. Это могут быть простые переломы, когда имеется только два фрагмента, и сложные, или многооскольчатые, переломы. Костные фрагменты могут сохранять правильное положение (переломы без смещения) или значительно смещаться (переломы со смещением).

При переломах дистального конца плечевой кости нередко образуется несколько фрагментов. Это — «оскольчатые» переломы.

В некоторых случаях костные фрагменты могут перфорировать кожу либо рана в области локтевого сустава может сообщаться с зоной перелома. Это открытые переломы. Открытые переломы опасны тем, что при них высока вероятность развития инфекции, поэтому при таких переломах показано неотложное хирургическое лечение.

Переломы дистального конца плечевой кости встречаются относительно нечасто и составляют порядка 2% всех переломов у взрослых. Они могут встречаться изолированно или быть частью более сложных повреждений локтевого сустава.

Переломы нижней трети плечевой кости наиболее часто являются следствием:

• Падения на локтевой сустав
• Прямого удара в локтевой сустав твердым предметом, например, бейсбольной битой или в результате автомобильной аварии
• Падения на выпрямленную в локтевом суставе руку. В такой ситуации локтевая кость упирается в дистальный конец плеча, приводя к его перелому.

Иногда причиной перелома плечевой кости становится низкое качество костной ткани. Подобные ситуации чаще всего встречаются у пожилых пациентов, у которых качество кости снижается вследствие остеопороза. У таких пациентов перелом может возникнуть даже в результате легкого падения.

Переломы дистального (нижнего) конца плечевой кости характеризуются выраженным болевым синдромом и ограничением движений в локтевом суставе. Другие симптомы и признаки перелома включают:

• Отек
• Кровоизлияния
• Болезненность при пальпации
• Контрактура
• Ощущение нестабильности сустава
• В редких случаях костные фрагменты могут перфорировать кожу (открытый перелом)

Обследование

Большинство пациентов с переломами дистального конца плечевой кости первоначально поступают в отделения неотложной помощи.

Доктор обсудит с вами состояние вашего здоровья в целом и имеющиеся у вас жалобы. Затем доктор осмотрит ваш локтевой сустав и оценит объем повреждения. В ходе осмотра доктор выполнит следующее:

• Осмотрит кожу на предмет возможных повреждений. В наиболее тяжелых случаях костные фрагменты могут перфорировать кожу, увеличивая тем самым риск инфекции.
• Пропальпирует область локтевого сустава, чтобы точно установить зону болезненности и выявить возможные сопутствующие повреждения.
• Проверит пульс на запястье с тем, чтобы убедиться в отсутствии нарушений кровоснабжения пальцев и кисти.
• Оценит движения и чувствительность пальцев. В некоторых случаях при переломах дистального конца плеча возможно повреждение локтевого нерва, что проявляется слабостью и нарушением чувствительности безымянного пальца и мизинца.

Даже если вы предъявляете жалобы на боль только в локтевом суставе, доктор осмотрит ваш плечевой сустав, верхнюю часть плеча, предплечье, запястье и кисть для исключения других возможных повреждений.

Рентгенография

Рентгенография обеспечивает визуализацию плотных анатомических структур, которыми являются ваши кости. Это основной метод диагностики переломов в области локтевого сустава.

В зависимости от ваших жалоб и обнаруженных в ходе физикального обследования симптомов доктор может назначить рентгенографию верхнего конца плеча, предплечья, плечевого сустава, запястья и/или кисти.

(Слева) Рентгенограмма нормального локтевого сустава. (Справа) Рентгенограмма перелома дистального конца плеча со значительным смещением отломков.

В условиях экстренного приемного отделения доктор наложит вам временную шину (или гипс) и зафиксирует руку на косыночной повязке. Первоначальные лечебные мероприятия могут включать:

• Местное применение льда для уменьшения боли и отека
• Обезболивающие препараты

Затем доктор решит вопрос о том, необходимо ли вам оперативное лечение. Некоторые переломы дистального конца плечевой кости можно лечить консервативно, хотя бывает такое редко.

Консервативное лечение

Консервативное лечение может быть рекомендовано при стабильных переломах без смещения фрагментов. Также его можно рекомендовать пациентам с высоким риском осложнений хирургического вмешательства, например, пациентам с выраженным остеопорозом или другими сопутствующими состояниями, которые могут не перенести нормально операцию.

Доктор зафиксирует ваш локтевой сустав, чтобы удержать фрагменты до момента их сращения. В последующем доктор несколько раз повторит рентгенологическое обследование, чтобы убедиться в отсутствии смещения фрагментов.

Сроки иммобилизации локтевого сустава обычно составляет 6 недель, и только после этого начинается восстановление движений в суставе. Если в этот период наступает смещение фрагментов, вам может быть предложено хирургическое лечение.

(Слева) Локтевой сустав фиксируется шиной от верхней трети плеча до кисти. (Справа) Шина фиксируется на руке эластичным бинтом.

Операция по поводу перелома нижней трет плечевой кости показана в случаях:

• Смещения костных фрагментов (переломы со смещением)
• Перфорации костными фрагментами кожи (открытые переломы)

В связи с высоким риском инфекционных осложнений при открытых переломах операция должна выполняться как можно скорей, обычно в первые часы после травмы. В условиях экстренного приемного отделения таким пациентам назначается антибиотикопрофилактика (внутривенно) и профилактика столбняка. Во время операции рана и костные фрагменты тщательно обрабатываются. Репозиция и фиксация костных фрагментов обычно выполняются одновременно с обработкой перелома, однако в некоторых случаях при открытых переломах требует больше, чем одна операция.

Варианты хирургического лечения

Наружная фиксация. При тяжелых открытых переломах доктор может наложит аппарат наружной фиксации для временной стабилизации перелома до момента заживления мягких тканей, когда станет возможной окончательная внутренняя фиксация.

При такой операции через небольшие разрезы в кости устанавливаются металлические стержни, концы которых остаются снаружи и фиксируются к специальному аппарату. Такая фиксация обеспечивает возможность удержания костных фрагментов в приемлемом положении и создает условия для скорейшего заживления мягких тканей, после чего может быть выполнена вторая операция — внутренняя фиксация костных фрагментов.

Открытая репозиция и внутренняя фиксация. Это наиболее распространенный метод лечения переломов дистального конца плечевой кости. Во время такой операции костные фрагменты сопоставляются друг с другом и фиксируются в нормальном положении пластинами и винтами.

Особенности операции. В зависимости от типа перелома, операции могут отличаться некоторым особенностями:

• Мобилизация локтевого нерва. В большинстве случаев во избежание случайного повреждения локтевой нерв во время операции аккуратно мобилизуется и отводится в сторону. По окончании операции он возвращается обратно на свое место.
• Костная пластика.В случаях открытых переломов часть костных фрагментов может быть потеряна либо они могут быть в значительной степени раздроблены. В таких случаях для заполнения костных дефектов необходима костная пластика. В качестве пластического материала может использоваться донорская кость или собственная кость пациента (чаще всего из тазовой кости). В некоторых случаях могут применяться искусственные костные заместители.
• Остеотомия. Иногда для лучшей визуализации перелома во время операции выполняется остеотомия локтевого отростка. По окончании операции локтевой отросток возвращается на место и фиксируется тем или иным способом.

(Слева) Рентгенограмма перелома дистального конца плечевой кости со смещением фрагментов. (Справа) Рентгенограмма после открытой репозиции и фиксации фрагментов металлическими пластинами и винтами.

Тотальное эндопротезирование локтевого сустава. В некоторых случаях тяжесть повреждения бывает настолько велика, что адекватная репозиция и фиксация фрагментов может быть невозможна. Тогда бывает необходимо замещение локтевого сустава протезом.

При эндопротезировании локтевого сустава суставные концы плечевой и локтевой кости замещаются металлическими и пластиковыми имплантами, которые соединяются друг с другом шарниром. В костях эти импланты фиксируются с помощью костного цемента.

Всю оставшуюся жизнь пациентам с эндопротезом локтевого сустава не разрешают брать в руку ничего тяжелей 2 кг. Поэтому такая операция обычно выполняется пациентам пожилого возраста, которым не приходится переносить тяжести.

(Слева) Предоперационная рентгенограмма пожилого пациента с многооскольчатым переломом дистального конца плечевой кости. (Справа) Пациенту выполнено эндопротезирование локтевого сустава.

Артродез. У относительно молодых и более активных пациентов с тяжелыми переломами дистального конца плечевой кости вместо эндопротезирования может быть показан артродез локтевого сустава. При этой операции создаются условия, чтобы плечевая кость и локтевой отросток срослись друг с другом.

После артродеза движения в локтевом суставе утрачиваются, сохраняется только возможность ротации предплечья, но вместо это формируется прочный и безболезненный локтевой сустав, дающий возможность активно пользоваться конечностью.

Возможные осложнения после операции

Риски осложнений присущи любым хирургическим операциям, и если доктор рекомендует операцию, значит он считает, что ее польза перевешивает эти возможные риски.

Инфекция. Риск инфекционных осложнений существует при всех операциях. Для профилактики таких осложнений доктор принимаетспециальные меры.

Повреждение нервов и кровеносных сосудов. При операциях на локтевом суставе существует небольшой риск повреждения нервов и кровеносных сосудов. Травма нервов, чаще всего это тракционное (вследствие перерастяжения) повреждение локтевого нерва, может проявляться слабостью и нарушением чувствительности соответствующей части кисти, которые могут сохраняться в течение нескольких недель или месяцев после операции. В редких случаях локтевой нерв может быть напрямую поврежден, что потребует отдельной операции для его восстановления.

Несращение. Иногда случается так, что переломы не срастаются. Фиксирующие их конструкции при этом могут ломаться и мигрировать. Причин этому может быть несколько:

• Пациент не соблюдает рекомендации врача.
• У пациента есть сопутствующие проблемы со здоровьем, например, сахарный диабет, которые замедляют сращение переломов. Курение или употребление табака в другом виде также замедляет сращение.
• Открытые переломы, как правило, тоже характеризуются замедленным сращением.
• Инфекции, которые могут замедлять или вообще блокировать заживление перелома.

При проблемах со сращением перелома вам может понадобиться повторная операция.

Лечение боли

Боль при большинстве переломов сохраняется от нескольких дней до пары недель. Многие пациенты легко справляются со своими болевыми ощущениями местными аппликациями льда, приданием конечности возвышенного положения и самыми простейшими безрецептурными лекарственными препаратами.

Реабилитация

Вне зависимости от используемого метода лечения, реабилитация после перелома дистального конца плечевой кости потребует от вас значительных усилий.

Консервативное лечение

Поскольку консервативное лечение иногда связано с довольно продолжительным периодом иммобилизации, движения в локтевом суставе у вас поначалу окажутся невозможны. Поэтому вы должны быть готовы к длительному периоду физиотерапии.

В ходе реабилитации ваш лечащий врач или физиотерапевт порекомендуют вам комплекс упражнений, который поможет:

• Увеличить объем движений в суставе
• Уменьшить скованность
• Восстановить силу мышц в области локтевого сустава.

В течение некоторого периода времени вам будет запрещено поднимать тяжести или выполнять этой рукой какую-либо тяжелую работу. Доктор подробно обсудит с вами все эти ограничения.

Хирургическое лечение

В зависимости от тяжести перелома и стабильности фиксации локтевой сустав после операции может быть на некоторое время фиксирован шиной или лонгетой.

Физиотерапия. Большинство пациентов начинают упражнения для восстановления движений в локтевом суставе уже вскоре после операции, нередко уже на следующий день. Очень важно выполнять все упражнения так, как рекомендует врач. Их эффект виден только тогда, когда вы выполняете их регулярно.

Ограничения. В зависимости от тяжести перелома доктор может разрешать вам пользоваться рукой при приеме пищи, умывании или одевании. Поднимать что-либо этой рукой, тянуть или толкать предметы (в т.ч. открывать или закрывать дверь) в течение ближайших 6-12 недель после операции вам может быть запрещено.

После эндопротезирования локтевого сустава ограничения, связанные с подъемом предметов тяжелей 2 кг, будут касаться всей оставшейся вашей жизни. Перед выпиской из больницы у вас должно быть четкое понимание того, что вам можно и чего нельзя делать травмированной рукой.

Также доктор расскажет вам, когда вы сможете безопасно садиться за руль.

Результаты

Большинство пациентов возвращаются к нормальной жизни в течение примерно 6 месяцев после травмы, однако полное восстановление может занимать до 2 лет. Восстановление силы в руке нередко занимает дольше, чем можно ожидать, — до 6 месяцев и более.

Несмотря на наличие рентгенологических признаков сращения перелома многие пациенты все еще отмечают ограничение функции локтевого сустава. Со временем функция локтевого сустава у этих пациентов обычно улучшается.

Вопросы, которые вы можете задать своему доктору

Вот несколько вопросов, касающихся перелома дистального конца плечевой кости, которые вы можете задать своему доктору:

• Когда я смогу начать движения в локтевом суставе?
• Когда я смогу вернуться к нормальной физической активности?
• Какие факторы могут удлинить сроки сращения перелома?
• Если мне необходима операция, то каковы ее риски и польза?
• Как долго продлиться мое восстановление?

Даже при успешно выполненном хирургическом вмешательстве у некоторых пациентов могут наблюдаться отдаленные осложнения.

Ограничение движений (контрактура)

Локоть — это довольно «капризный» сустав, который не очень хорошо переносит травмы. У многих пациентов вне зависимости от выбранного варианта лечения полный объем движений в суставе не восстанавливается никогда. В большинстве таких случаев пациенты не могут полностью выпрямить руку в локтевом суставе. К счастью, подобное ограничение, если оно выражено незначительно, никак в целом не влияет на функцию конечности. При значительном ограничении движений может понадобиться интенсивная физиотерапия, специальные средства фиксации или даже повторная операция, однако бывает такое при переломах дистального конца плечевой кости нечасто.

Посттравматический остеоартрит

Посттравматический остеоартрит — это вариант остеоартрита, который развивается после травмы сустава. Даже при нормальном сращении перелома суставной хрящ, защищающий кости, остается поврежденным, что со временем приводит к развитию болевого синдрома и ограничению движений в суставе.

Посттравматический остеоартрит является относительно частым осложнением переломов дистального конца плечевой кости. Он может развиться достаточно быстро или через несколько лет после травмы. Некоторым пациентом с этим состоянием может понадобиться повторная операция, однако многие из них практически не жалуются на боль в суставе и в хирургическом лечении не нуждаются.

Гетеротопическая оссификация

Редкой проблемой, которая может возникнуть после операции, является новообразование костной ткани в мышцах, сухожилиях и связках вокруг локтевого сустава. Такое состояние называется гетеротопическая оссификация. Костная ткань образуется там, где ее быть не должно, и блокирует движения в суставе. В таких случаях может быть показано хирургическое лечение.

В нашей клинике мы можем предложить Вам специально разработанные металлоконструкции для фиксации переломов в области локтевого сустава, изготовленные из различных материалов, а также подобрать наиболее подходящие в Вашем конкретном случае. Результат операции в большой степени зависит не только от качества импланта, но и от навыка и опыта хирурга. Специалист нашей клиники имеет опыт лечения нескольких сотен переломов данной локализации в течении более 10 лет.

Мы также применяем минимально инвазивные методики операций на локтевом суставе. Пациенты, которым выполнялась операция в условиях нашей клиники, возвращаются к двигательной активности уже на следующий день после операции.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Хирургическое лечение переломов в области локтевого сустава и нижней трети плечевой кости — от 39500 рублей до 129500 в зависимости от сложности перелома

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (наркоз или проводниковая анестезия)
• Операция: Остеосинтез перелома в области локтевого сустава пластиной и винтами
• Расходные материалы (пластина и винты от ведущих мировых производителей)

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязка, снятие послеоперационных швов