Вы резко разворачиваетесь и пытаетесь ускориться, чтобы догнать мяч, но вдруг слышите громкий щелчок в области коленного сустава. Вы падаете, не можете встать и понимаете, что травмировали коленный сустав.

Щелчок в коленном суставе означает, что произошел вывих надколенника. Щелчки в коленном суставе могут вызваны различными травмами. Большинство из нас думают в такой ситуации о разрыве крестообразной связки (ПКС). Однако другой распространенной причиной этого являются вывихи надколенника.

Надколенник располагается на передней поверхности коленного сустава. Он двигается вверх и вниз вдоль борозды бедренной кости и удерживается здесь мышцами и связками. В результате травмы надколенник может выйти из своей борозды.

Резкие повороты и развороты при занятиях подвижными (игровыми) видами спорта характеризуются значительными нагрузками на надколенник.

Многие люди не подозревают, что причиной щелчка в результаты травмы коленного сустава при занятиях спортом на самом деле является вывих надколенника. При вывихе надколенник покидает пределы борозды, где он в норме располагается.

Подобное состояние может привести к таким отдаленным проблемам, как привычные вывихи, повреждение суставного хряща или дегенеративные изменения.

Лечение вывихов надколенника, показания к операции при этом состоянии зависят многих факторов, которые мы обсудим в этой статье.

Надколенник — это овальная кость, расположенная в борозде на передней поверхности нижнего конца бедренной кости. Эта борозда называется блоковой бороздой.

Надколенник удерживается в блоковой борозде двумя связками, которые препятствуют тому, чтобы надколенник покинул пределы борозды.

Проблемы при вывихах надколенника возникают с одной из этих связок — медиальной пателлофеморальной связкой (МПФЛ или МПФС). Если связка растягивается или рвется, создаются условия для вывиха надколенника. При спортивных травмах она обычно разрывается. Надколенник в результате лишается важной стабилизирующей структуры, ограничивающей возможность вывиха надколенника кнаружи.

Стабильность надколенника, т.е. его способность сохранять нормальное положение, зависит от нормальной работы многих связок и мышц, а также от формы костей. Анатомия у разных людей отличается. Стабильность надколенника обеспечивается следующими факторами:

Нормальная работа четырехглавой мышцы бедра

Работа четырехглавой мышцы должна быть правильной и хорошо сбалансированной. Поэтому необходимо укрепление этой мышцы, а также мышц в области тазобедренного сустава. Последние тоже оказывают влияние на стабильность надколенника. Если мышцы в области тазобедренного сустава слабые, бедро при ходьбе будет ротироваться наружу. В такой ситуации возрастает риск вывиха наружу и надколенника.

Анатомия костей, в частности анатомия блоковой борозды и ее глубина

Обсуждение анатомии надколенника и блоковой борозды может оказаться слишком сложным для понимания. У многих людей эта борозда не отличается значительной глубиной. Это врожденное состояние, которое мы называем «дисплазией».

Если вы пройдете МРТ, в протоколе исследования вы можете встретить такую формулировку, как легкая, умеренная или тяжелая «дисплазия блока». Это означает, что борозда у вас не очень глубокая или даже вовсе плоская.

Дисплазия блока оказывает значительное влияние на вероятность вывиха надколенника. Кроме того, если у вас уже были повторные вывихи надколенника, наличие дисплазии может повлиять на выбор наиболее подходящего для вас хирургического вмешательства.

Качество связок (МПФС), удерживающих надколенник

МПФС, или медиальная пателлофеморальная связка, это наиболее важная структура, о которой следует поговорить в свете темы вывихов надколенника. У некоторых людей связки бывают слишком эластичными. МПФС в таких случаях не может предотвратить вывих надколенника.

У спортсменов эта связка обычно рвется в результате травмы. Поэтому, если мы видим вывих надколенника в результате спортивной травмы, скорее всего МПФС также разорвана. При разрыве МПФС возрастает риск повторения вывихов надколенника в будущем. На картинке ниже показан разрыв МПФС и вывих надколенника на наружную часть коленного сустава.

МПФС может рваться при двух различных типах травм. Это прямые и непрямые травмы.

Прямая травма предполагает удар по надколеннику или надколенником о что-либо. В результате такого удара МПФС рвется и надколенник вывихивается наружу. Чаще бывает другой механизм травмы, когда вы разворачиваетесь на согнутом коленном суставе и резко пытаетесь ускориться. В этой ситуации МПФС подвергается перегрузке и может произойти ее разрыв. Аналогично происходят разрывы крестообразной связки (ПКС).

Мы знаем, что большинство разрывов ПКС происходят вследствие непрямой травмы в результате подворачивания или скручивания коленного сустава. То же самое происходит с надколенником.

Интересно то, что большинство людей с вывихами надколенника не замечают этот вывих, поскольку надколенник после вывиха чаще всего возвращается на место. Это называется спонтанным вправлением вывиха. В некоторых случаях надколенник после вывиха самостоятельно не устраняется. В таких случаях анатомия коленного сустава нарушается, и внешне он будет выглядеть достаточно необычно. Пациенты с такими вывихами обычно доставляются в лечебные учреждения, где врач устраняет вывих.

Первым этапом лечения является устранение вывиха. Это может сделать тренер или врач непосредственно на стадионе. После вправления выполняется рентгенография для исключения переломов. Вам будут рекомендованы костыли и скорей всего будет назначена МРТ для исключения повреждения хряща в момент вывиха надколенника. Дальнейшее лечение зависит от того, первый это у вас вывих или нет. Если вывих произошел впервые, хирургическое лечение показано в очень редких случаях.

Лечение вывиха надколенника будет зависеть от того, что именно повреждено в результате этого вывиха. Чаще всего при вывихе происходит разрыв МПФС. После травматического вывиха надколенника мы обычно назначаем МРТ. МРТ позволяет увидеть не только разрыв МПФС, но и повреждение суставного хряща надколенника, которое при вывихах встречается достаточно часто. Многие из таких повреждений достаточно невелики и не требуют лечения. Более значительные подобные повреждения могут потребовать хирургического лечения для снижения риска развития остеоартрита в будущем.

В зависимости от того, какие структуры повреждены и сколько раз повторялись у вас вывихи надколенника, доктор может предложить вам различные варианты лечения. Молодным пациентам с повторными вывихами надколенника нередко рекомендуют хирургическое лечение. Тип операции зависит от особенностей вашей анатомии (согласно данным МРТ) и целостности МПФС.

Большинство людей с вывихами надколенника отмечают, что надколенник у них находится не на месте. Часто он спонтанно вправляется. Если вы почувствовали щелчок в коленном суставе и видите, что колено выглядит ненормально, значит вывих надколенника все еще не устранен. Вам необходимо обратиться в лечебное учреждение, и лучше это сделать как можно раньше.

После вывиха надколенника появится значительный отек коленного сустава, связанный с кровоизлиянием в сустав. Иногда мы делаем пункцию коленного сустава, чтобы эвакуировать оттуда кровь, однако необходимо это далеко не всегда. Нормальная функция коленного сустава восстановится только через несколько недель.

Если вы подозреваете у себя вывих надколенника, очень важно обратиться к врачу, который занимается спортивными травмами, в т.ч. коленного сустава. Кроме вывиха у вас могут быть и другие повреждения, например, повреждения хряща надколенника или бедра. Некоторые из таких повреждений могут быть достаточно серьезными и требовать раннего лечения. Также врач определит, есть ли у вас разрыв МПФС.

МРТ при вывихах надколенника необходима почти всегда. Она позволяет обнаружить повреждение хряща, разрыв МПФС, оценить анатомию коленного сустава, т.е. глубину блоковой борозды. Используя полученную информацию и данные физикального обследования, мы сможем оценить риск повторных вывихов.

Продолжительность реабилитации зависит от того, какой по счету у вас вывих — первый или нет, а также от того, имеет ли место повреждение суставного хряща.

• Если вывих произошел впервые, а хрящ не поврежден, мы обычно назначаем физиотерапию уже вскоре после травмы. Большинство пациентов с такими вывихами не нуждаются в операции. Многие спортсмены возвращаются к занятиям спортом через 6-12 недель после начала лечения.
• Если это первичный вывих, которой сопровождается повреждением суставного хряща, для лечения последнего может понадобиться операция. Восстановление займет 4-6 месяцев, необходимых для заживления хряща.
• Если это повторные вывихи, вам может быть показана операция, направленная на восстановление или реконструкцию МПФС, стабилизирующую надколенник. Занятия спортом после такой операции можно будет возобновить только через 6-10 месяцев. Существуют и другие операции для стабилизации надколенника и предотвращения его повторных вывихов. В выборе наиболее подходящей в каждом конкретном случае операции нам очень помогает МРТ.

Оперативное лечение вывиха надколенника может быть достаточно непростым. Если вывихи повторяются, то операция вам скорее всего необходима. Тип операции будет зависеть от данных физикального обследования и результатов МРТ и рентгенографии. Во многих случаях нестабильности надколенника достаточно одного только восстановления или реконструкции МПФС. Если есть другие проблемы, способствующие вывиху, необходимо решить и их.

В процессе принятия решения о необходимости операции мы учитываем множество различных факторов, в т.ч.:

• Первый ли это вывих
• Поврежден ли хрящ
• Необходимо ли восстановление поврежденного хряща
• Повреждена ли МПФС
• Есть ли анатомические проблемы, увеличивающие риск вывиха

Большинство пациентов с вывихами впервые и без повреждений суставного хряща не нуждаются в хирургическом лечении. Вам нужно будет время, чтоб зажила МПФС. Затем вам будет назначена физиотерапия для восстановления функции коленного сустава.

Если одновременно с повреждением МПФС имеет место повреждение хряща, вам скорей всего будет предложена операция для восстановления хряща, если это необходимо, и одновременного восстановления МПФС.

МПФС — это связка коленного сустава, удерживающая надколенник в правильном положении и препятствующая его вывиху кнаружи. Если у вас рецидивирующая нестабильность надколенника, то есть вывихи надколенника повторяются, значит МПФС не работает или слишком перерастянута, чтобы нормально работать. Для того, чтобы восстановить стабильность надколенника, показана реконструкция МПФС. Во время этой операции формируется новая связка, препятствующая вывиху надколенника.

На картинке ниже показана такая новая связка, соединяющая надколенник с бедренной костью.

При операции формируется небольшое отверстие в бедренной кости. Это отверстие должно быть в строго определенном месте. Место это выбирается рентгенологически непосредственно во время операции. В это отверстие устанавливается новая связка и фиксируется там винтом. Затем эта связка фиксируется в двух точках на надколеннике. Для фиксации к надколеннику мы обычно используем швы. Со временем новая связки срастается с бедром и надколенником.

Если вы думаете об операции, очень важен выбор оперирующего хирурга. Не у всех хирургов может быть достаточно опыта таких операций. У многих пациентов операция может оказаться не такой простой, как может показаться.

В операционной пациента укладывают на спину, а на бедро накладывают жгут. Жгут требуется для того, чтобы уменьшить поступление крови в ногу во время операции. Это необходимо для лучшей визуализации поврежденных связок колена при артроскопии. Перед началом операции выполняется антибиотикопрофилактика.

Операция по стабилизации надколенника проводится под эпидуральной анестезией.

Первый этап операции артроскопический. Артроскопическое обследование коленного сустава выполняется через несколько проколов кожи. После вывихов надколенника в коленном суставе часто обнаруживаются свободно лежащие осколки кости, которые удаляются.

При выявлении участков повреждения суставного хряща на надколеннике проводится их специальная обработка и восстановление аблятором или шейвером.

Далее приступают к непосредственной реконструкции разорванных связок надколенника.

Обычно, при вывихе надколенника повреждается медиальная пателло-феморальная связка (MПФЛ). Данная связка соединяет бедренную кость и надколенник и препятствует развитию его вывиха или подвывиха при движениях. Реконструкция этой связки позволяет стабилизировать надколенник.

Сшить пателло-феморальную связку невозможно, ее можно только поменять на новую. Для восстановления связки используется трансплантат из сухожилий мышц задней поверхности бедра пациента.

После забора сухожилий и формирования трансплантата, хирург приступает к засверливанию тоннелей в костях. Врач находит места крепления разорванной медиальной пателло-феморальной связки пациента, и строго в тех же точках, просверливает костные тоннели в надколеннике и бедре.

Правильность расположения тоннелей подтверждается рентгеном.

Ошибки на данном этапе могут приводить к ограничению движений в колене после операции и раннему развитию артроза.

Далее трансплантат проводится через костные тоннели и фиксируется в них биоабсорбируемыми интерферентыми винтами.

Коленный сустав фиксируется шарнирным ортезом в положении разгибания на несколько недель. Большинство спортсменов возвращаются к регулярным тренировками через 4-5 месяцев.

После реконструкции МПФС вам понадобится некоторое время, чтобы прошла боль и отек коленного сустава. Коленный сустав будет на несколько недель фиксирован брейсом для ограничения движений. Через 2 недели после операции назначается физиотерапия и на протяжении 2-3 недель после операции запрещается сгибание коленного сустава более 90°. Затем можно начинать более активную реабилитацию.

Полное восстановление после реконструкции МПФС, когда можно подумать о возвращении к занятиям спортом, занимает 6-10 месяцев. Слишком раннее возвращение к спорту увеличивает риск повторных травм, поскольку новая связка может быть еще недостаточно состоятельной.

В нашей клинике мы широко применяем артроскопию и другие малоинвазивные методы лечения патологии коленного сустава. Операции проводятся на ультрасовременном медицинском оборудовании с использованием качественных и зарекомендовавших себя расходных материалов и имплантов от крупных мировых производителей.

Однако результат операции зависит не только от оборудования и качества имплантов, но и от навыка и опыта хирурга. Специалисты нашей клиники имеют большой опыт лечения травм и заболеваний данной локализации в течении многих лет.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии