Повреждение крестообразной связки колена

Коленный сустав человека образован тремя костями — бедренной костью, большеберцовой костью и надколенником. Надколенник располагается на передней поверхности коленного сустава, в некоторой степени обеспечивая его защиту.

Кости соединяются с другими костями анатомическими образованиями, называемыми связками. В коленном суставе четыре основных таких связки. Эти связки, как прочные веревки, удерживают кости вместе и тем самым стабилизируют ваш коленный сустав.

Коллатеральные связки

Эти связки располагаются по боковым поверхностям коленного сустава. Медиальная коллатеральная связка располагается изнутри коленного сустава, а латеральная коллатеральная связка — снаружи. Коллатеральные связки контролируют боковые движения костей и препятствуют ненормальному их смещению друг относительно друга.

Крестообразные связки

Эти связки находятся внутри коленного сустава. Передняя крестообразная связка находится спереди, а задняя — сзади, и они пересекаются друг с другом наподобие буквы «Х». Крестообразные связки контролируют смещение большеберцовой кости относительно бедренной вперед и назад.

Передняя крестообразная связка (ПКС) располагается диагонально в центральной части коленного сустава. ПКС состоит по меньшей мере из двух функциональных пучков, каждый из которых обеспечивает специфический стабилизирующий эффект. Один из них препятствует смещению большеберцовой кости вперед относительно бедра, другой обеспечивает ротационную стабильность коленного сустава.

Нормальная анатомия коленного сустава. Коленный сустав образован четырьмя основными компонентами: костями, менисками, связками и сухожилиями.

Примерно половина всех повреждений передней крестообразной связки сочетается с повреждениями других структур коленного сустава — суставного хряща, менисков и других связок.

Выделяют следующие варианты повреждений связок:

Повреждения 1 степени. Это самый легкий вариант повреждения, при котором связка несколько «растягивается», однако сохраняет свою стабилизирующую функцию.

Повреждения 2 степени. При таком варианте связка «растягивается» до такой степени, что теряет свою стабилизирующую функцию. Нередко подобные повреждения называют частичным разрывом связки.

Повреждения 3 степени. Такие повреждения чаще всего называют полным разрывом связки. При этом связка разделяется на два фрагмента, а колено становится нестабильным.

Частичные разрывы передней крестообразной связки встречаются редко, большинство ее разрывов — это полные или практически полные разрывы.

Существуют несколько причин, ведущих к повреждению передней крестообразной связки:

• Неправильное приземление при прыжке

• Внезапное прекращения движения
• Замедление в процессе бега
• Прямой контакт или столкновение с другим человеком или предметом
• Быстрое изменение направления движения

Наиболее часто передняя крестообразная связка разрывается при игре в футбол, баскетбол, во время падения при катании на горных лыжах.

В ряде исследований показано, что у женщин-спортсменов, занимающихся определенными видами спорта, повреждения передней крестообразной связки встречаются несколько чаще, чем у мужчин. Считается, что причиной этому является разница в физической подготовке, силовых возможностями и особенностями нейро-мышечной передачи у мужчин и женщин. Другие авторы предполагают, что причины этого кроются в различиях строения таза и нижних конечностей, которые приводят к гипермобильности связочного аппарата коленного сустава у женщин, и во влиянии на прочностные характеристики связок женского полового гормона эстрогена.

У большинства пациентов с разрывом ПКС в анамнезе имеется травма. Часто это травма, полученная в момент резкого торможения во время бега или скручивания.

В момент разрыва передней крестообразной связки вы может услышать характерный «хлопок» и почувствовать, что колено больше не может вас удержать и подворачивается. Другими симптомами этого повреждения являются:

• Боль и отек. В ближайшие 24 часа после травмы коленный сустав увеличится в объеме. Если не обращать на это внимание, то отек и боль могут пройти сами по себе. Однако, если попытаетесь вновь заняться спортом, коленный сустав скорее всего окажется нестабильным, и вы рискуете еще более усугубить проблемы с другими структурами коленного сустава.
• Ограничение полного объема движений.
• Болезненность в проекции суставной щели.
• Дискомфортные ощущения при ходьбе.

Пациенты с застарелым разрывом ПКС часто сообщают о повторяющихся эпизодах нестабильности в колене, особенно во время резкой смены направления движения.

Анамнез и физикальное обследование

При первой ваше встрече с доктором он подробно расспросит вас о ваших жалобах, когда и как и они появились, а также о других важных с медицинской точки зрения вопросах, касающихся состояния вашего здоровья в целом.

В ходе физикального обследования доктор тщательно оценит состояние всех анатомических структур травмированного коленного сустава и сравнит его с состоянием здорового сустава. Большинство повреждений связочного аппарата коленного сустава можно выявить уже при внимательном физикальном обследовании.

Лучевая диагностика

Дополнительными методами исследования, которые помогают доктору подтвердить диагноз, являются:

Рентгенография. Этот метод не позволяет напрямую увидеть поврежденную переднюю крестообразную связку, однако он позволяет исключить сочетанные повреждения костных структур коленного сустава.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод исследования позволяет визуализировать мягкотканные образования коленного сустава, в т.ч. переднюю крестообразную связку, однако чаще всего для постановки диагноза разрыва ПКС необходимости в нем нет. Однако при этом исследовании, также могут быть выявлены сопутствующие повреждения, включая разрывы менисков, повреждения хряща и других связок.

Подходы к лечению разрывов крестообразных связок различны — от консервативного лечения до разнообразных методов хирургической реконструкции.

Выбор метода лечения разрыва ПКС основывается в первую очередь на индивидуальных запросах пациента. Например, молодым людям, активно занимающимся спортом, для безопасного возвращения к прежнему уровню физической активности скорее всего понадобится хирургическое лечение. Менее активные люди, обычно более старшего возраста, нередко смогут вернуться к характерному для них более спокойному образу жизни и без операции.

Консервативное лечение

Без операции разорванная ПКС никогда не восстановит свою нормальную структуру и функцию. Однако консервативное лечение может быть эффективно у лиц пожилого возраста или с очень низким уровнем физической активности. Если стабильность коленного сустава несмотря на разрыв ПКС остается хорошей, доктор может порекомендовать простые консервативные варианты лечения.

Внешняя стабилизация. Для профилактики нестабильности коленного сустава доктор может порекомендовать ношение брейса. В первое время после травмы для дополнительной защиты коленного сустава и исключения нагрузки на травмированную ногу вам может быть рекомендовано использование костылей.

Физиотерапия. Как только исчезнут острая боль и отек коленного сустава, к лечению добавляются реабилитационные мероприятия, включающие специальные упражнения, способствующие восстановлению функции коленного сустава и укреплению окружающих сустав мышц.

Хирургическое лечение

Реконструкция связки. В большинстве случаев разорванную крестообразную связку невозможно сшить, поэтому с целью восстановления стабильности коленного сустава выполняют ее пластику, т.е. замещают трансплантатом. Этот трансплантат выполняет роль матрицы, на основе которой формируется новая связка.

В качестве трансплантатов используются различные анатомические структуры. Нередко в таком качестве используется сухожилие надколенника, соединяющее последний с большеберцовой костью. Часто в качестве трансплантатов используются сухожилия нежной и полусухожильной мышц, расположенных на задней поверхности бедра. Иногда применяется сухожилия четырехглавой мышцы, которое соединяет ее с верхним полюсом надколенника. Наконец, в качестве трансплантатов для пластики крестообразной связки могут использоваться искусственные эндопоротезы.

У любого из вариантов пластики есть свои преимущества и недостатки. Чтобы определиться с выбором трансплантата, который лучше всего подходит именно вам, вы подробно обсудите эти вопросы со своим хирургом.

Восстановление необходимой структуры и прочности новой связки занимает достаточно длительное время — 6 месяцев и более, — по истечении именно этого периода спортсменам разрешается вернуться к занятиям спортом.

Реконструкция передней крестообразной связки выполняется артроскопически с использованием небольших разрезов. Артроскопическая хирургия — это малоинвазивная хирургия. Преимуществами таких минимально инвазивных методик являются минимально выраженный послеоперационный болевой синдром, небольшая продолжительность пребывания пациентов в стационаре и уменьшение сроков послеоперационной реабилитации.

Перед операцией хирург помечает оперируемую конечность.

Метод анестезии выбирается хирургом и анестезиологом совместно с пациентом.

Пациент укладывается на спину на операционном столе. После адекватной анестезии проводится повторное обследование для подтверждения диагноза.

Далее выполняется диагностическая артроскопия, во время которой осматривается коленный сустав.

Перед выполнением реконструкции ПКС выявляется патология менисков и хряща. Следующим этапом внимание переключается на ПКС.

Вначале определяется характер разрыва ПКС и степень нестабильности. Далее с помощью артроскопического шейвера введенного в сустав производится удаление остатков ПКС. Артроскопический коагулятор используется для завершения обработки сустава перед пластикой ПКС.

Окончательный выбор трансплантата для реконструкции крестообразной связки проводится после диалога между пациентом и врачом.

Могут быть предложены как аутотрансплантаты, так и искусственные эндопротезы. Аутотрансплантаты могут быть из связки надколенника с костным блоком, из сухожилия четырехглавой мышцы бедра и из сухожилий подколенных мышц.

По завершению взятия трансплантата и его подготовки на специальном столике внимание переносится на подготовку бедренного и большеберцового туннелей.

Для этого используются специальные направляющие устройства по которым первоначально проводится спица, а затем рассверливаются каналы.

Методы фиксации новой передней крестообразной связки вариабельны и отчасти зависит от предпочтений хирурга.

Большинство хирургов в мире, при фиксации на бедре отдают предпочтение пуговице.

Наиболее популярными и надежными пуговицами представленными на рынке, является TightRope компании Arthrex и RigidLoop компании DePuySynthes.

На пуговице расположены две нити: проводящая и укорачивающая.

После проведения пуговицы и новой крестообразной связки через бедренный тоннель, хирург тянет за «укорачивающую нить». При этом трансплантат крестообразной связки втягивается и плотно фиксируется в бедренном тоннеле.

Фиксация новой крестообразной связки в большеберцовом тоннеле обычно осуществляется при помощи биодеградируемого (рассасывающегося) или титанового винта.

Вне зависимости от того, какой метод лечения вы выбрали, реабилитация является важнейшим компонентом лечения, позволяющим максимально быстро вернуть вас к нормальной жизни. Специальная программа упражнений поможет вам в кратчайшие сроки восстановить движения в коленном суставе и силу мышц. Для дополнительной защиты в послеоперационном периоде подбирается функциональный ортез для защиты новой крестообразной связки.

Если вам проведена операция, физиотерапия в первую очередь будет направлена на восстановление нормальной подвижности коленного сустава и окружающих мышц. Вслед за этим в программу будут включены упражнения, способствующие укреплению мышц и призванные тем самым защитить вновь созданную связку. Эти упражнения будут постепенно увеличивать приходящуюся на связку нагрузку. Финальная фаза реабилитации включает функциональные тренировки, специфичные для тех или иных видов спорта.

Бег трусцой разрешают примерно с третьего месяца после операции. Упражнения на проприорецепцию и координацию с последующим добавлением специфических упражнений, таких как прыжковые для баскетболистов и возвращение к спортивным занятиям возможно обычно через шесть месяцев после реконструкции ПКС.

View this post on Instagram

▫️Сегодня оперировали молодого человека с разрывом передней крестообразной связки (#ПКС) и повреждением #мениск ▫️Выполнена пластика связки трансплантатом из полусухожильной и нежной мышцы, а также шов мениска 1️⃣Крестообразная связка является наиболее часто повреждаемой структурой в коленном суставе 2️⃣В большинстве случаев, связка разрывается у людей занимающихся спортом 3️⃣Крестообразная связка является основным стабилизатором коленного сустава 4️⃣Если ПКС повреждена, пациент ощущает "подламывание" или "подкашивание" ноги при ходьбе 5️⃣Очень часто вместе с передней крестообразной связкой разрывается одна из коллатеральных связок коленного сустава и медиальный мениск 6️⃣МРТ является наиболее точным методом диагностики повреждений связок 7️⃣Операция по восстановлению крестообразной связки на данном этапе развития медицины выполняется с применением артроскопии, через минимально возможные разрезы 8️⃣Есть много различных способов восстановить переднюю крестообразную связку. Один из наиболее часто применяемых (представлен на видео) заключается в том, чтобы забрать сухожилия полусухожильной и нежной мышцы у пациента, сформировать из них трансплантат и установить его вместо порванной ПКС 9️⃣Сухожилия специальным образом обрабатываются и складываются в 3 или 4 раза, что значительно повышает прочность всего трансплантата 1️⃣0️⃣Далее, хирург готовит коленный сустав к имплантации новой ПКС. Остатки поврежденной связки удаляются 1️⃣1️⃣После, с помощью специальных инструментов просверливаются отверстия в бедренной и большеберцовой кости, через которые будет проведен трансплантат 1️⃣2️⃣Очень важным на данном этапе является правильное расположение каналов в бедренной и большеберцовой кости, только при этом условии связка будет работать правильно и пациент не будет чувствовать боль и нестабильность 1️⃣3️⃣В дальнейшем трансплантат под контролем артроскопа протягивается через каналы и полость сустава, натягивается с определенной силой и фиксируется к кости специальными винтами или пуговицами #drbessarab #артроскопияколенногосустава #артроскопияплечевогосустава #артроскопияголеностопногосустава #болитколено #болитплечо #мениск #ЗКС  #травма #спортивнаятравма

A post shared by Максим Сергеевич Бессараб (@dr.bessarab) on Aug 28, 2017 at 12:46pm PDT

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Возможно лечение по квотам!

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки коленного сустава — 89500 рублей

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная)
• Артроскопическая операция
• Расходные материалы
• Импланты (биодеградируемые винты или пуговицы) от ведущих зарубежных производителей

* Анализы для операции и послеоперационный ортез в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Пункция коленного сустава
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости) — 2000 рублей, без стоимости препарата
• Снятие послеоперационных швов