Онемение стоп

Канал предплюсны — это пространство, расположенное позади и ниже внутренней лодыжки, кнутри от пяточной и таранной кости и глубже удерживателя сухожилий сгибателей.

Содержимым канала предплюсны в направлении спереди назад являются сухожилие задней большеберцовой мышцы, сухожилие длинного сгибателя пальцев, задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и сухожилие длинного сгибателя 1-го пальца.

Большеберцовый нерв в канале делится на пяточный нерв, следующий в направлении пяточной кости, и медиальный и латеральный подошвенные нервы, иннервирующие подошвенную поверхность стопы.

Рис. Анатомия канала предплюсны.

Удерживатель сгибателей — это связка, ограничивающая собой канал предплюсны и удерживающая содержимое канала внутри него. Она же может быть причиной сдавления содержимого канала при нарушении нормальной анатомии стопы и голеностопного сустава.

Причиной синдрома тарзального канала считается повторяющееся перерастяжение нерва, ведущее к его рубцовым изменениям. С этой точки зрение синдром канала предплюсны отличается от синдрома запястного канала, который связан в первую очередь со сдавлением расположенного в нем нерва (срединного нерва). Хотя причинами синдрома тарзального канала, хотя и гораздо реже, могут быть остеофиты, кисты или гипертрофия синовиальной оболочки сухожилий, которые вызывают как раз сдавление нерва.

По мере увеличения давления в канале кровоснабжение нерва уменьшается и развивается его ишемия. Нарушение нормальной функции нерва в свою очередь приводит к появлению характерной симптоматики.

Пациенты с синдромом канала предплюсны или тарзального канала обычно жалуются на онемение стопы, распространяющееся в первые четыре пальца, боль, ощущение жжения, прострелы и парестезии в области подошвы и пяточной области. Более широкое распределение симптомов позволяет подозревать сдавление нерва на более высоком уровне или даже области позвоночника.

В положении стоя, особенно у пациентов с плоскостопием, натяжение и сдавление нерва усиливается. Поэтому пациенты могут отмечать усиление симптомов при длительном стоянии или ходьбе.

Сдавление в канале большеберцовой артерии может вызвать ишемию собственных мышц стопы, проявляющуюся болезненными судорогами этих мышц.

Клинически у пациентов с синдромом канала предплюсны нередко выявляется плоскостопие.

Ощупывание в области канала предплюсны характеризуется локальной болезненностью, а также иррадиацией боли в подошвенную поверхность стопы. Исследование чувствительности стопы может выявить некоторое ее снижение в области подошвы.

Рис. Иррадиация боли при синдроме канала предплюсны.

Атрофия мышц стопы и когтеобразные деформации пальцев позволяют врачу заподозрить хроническое сдавление нерва.

Исследование нервной проводимости нередко выявляет снижение скорости проведения импульса по большеберцовому нерву в зоне, где он располагается под удерживателем сгибателей.

Рентгенограммы стопы с нагрузкой назначаются для исключения переломов, остеофитов и деформаций (например, плоско-вальгусной стопы), которые могут изменить геометрию канала предплюсны.

КТ, УЗИ и МРТ могут быть показаны для исключения объемных образований канала предплюсны. Такими образованиями могут быть ганглионарные кисты, липомы или (изредка) добавочные мышцы. Обнаруживаются подобные образования достаточно редко, однако исключить их наличие необходимо. Если оно все же обнаруживаются, то вряд ли пациенту можно помочь, не удаляя это образование. И наоборот, если объемный процесс отсутствует, то операция показана лишь в редких случаях.

Рис. МР-признаки жидкостного ганглия, сдавливающего большеберцовый нерв.

На сайте Национального Института Здоровья (США), посвященного редким заболеваниям, говорится: «Частота и заболеваемость синдромом таразального канала неизвестны». Сам факт того, что это заболевание включено в список «редких», означает, что в США им страдает менее 200000 человек.

Состояния, которые могут быть причиной синдрома тарзального канала, включают травмы (костные фрагменты, вызывающие прямое сдавление нерва, или связочные повреждения, приводящие к нестабильности и тракционному повреждению нерва), объемные образования (ганглионарные кисты, доброкачественные опухоли, отечные сухожилия или варикозно расширенные вены), деформации голеностопного сустава, например, при плоскостопии.

Также существует еще ряд состояний, часто встречающих у пациентов с синдромом тарзального канала и имеющих похожие причины.

Теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы и подошвенный фасциит часто встречаются у пациентов с плоскостопием и связаны с повторяющимся перерастяжением этих анатомических структур. Это перерастяжение приводит к появлению симптомов, напоминающих симптомы синдрома тарзального канала.

Поясничный радикулит и периферическая нейропатия (чаще всего связанная с сахарным диабетом) может проявляться практически такие же как и синдром тарзального канала.

Если у пациента обнаруживается объемное образование, являющееся причиной синдром канала предплюсны, показано удаление этого образования. В остальных случаях подавляющее большинство пациентов с синдромом канала предплюсны можно (и нужно) лечить консервативно. О хирургическом релизе нерва можно думать только в случаях неэффективности длительно проводимого консервативного лечения у пациентов с положительными результатами исследования нервной проводимости.

Основной задачей консервативного лечения синдрома канала предплюсны является попытка снижения тракционного воздействия на нерв и другие анатомические структуры стопы. В этом отношении лечение аналогично лечению приобретенного плоскостопия и подошвенного фасциита.

Эффективно ношение комфортной обуви, призванной максимально равномерно распределить нагрузки на стопу. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется коррекция веса.

Индивидуальные ортопедические стельки с поддержкой свода стопы также позволяют более равномерно распределить приходящиеся на стопу нагрузки и бывают эффективны при синдроме канала предплюсны.

Физиотерапия направлена на растяжение мышц голени, что косвенно способствует разгрузке стопы.

Ограничение ходьбы позволит уменьшить выраженность симптомов, однако плохо сочетается с коррекцией веса тела, если она необходима (а для некоторых пациентов такие ограничения вообще невозможны). Более приемлемой может быть рекомендация ограничить длительное стояние в одном положении. Это будет лучше, чем ограничение тех видов активности, которые связаны с ходьбой.

Локальное введение кортикостероидов помогает на некоторое время уменьшить отек тканей вокруг нерва, однако неясно, насколько этот метод эффективен в долгосрочной перспективе. Кроме того, такая инъекция сопряжена с риском прямого повреждения нерва.

Хирургическое лечение синдрома канала предплюсны показано не часто. В первую очередь оно показано пациентам с объемными образованиями канала предплюсны, когда необходимо удаление этого образования. В остальных случаях синдрома канала предплюсны возможен релиз канала и коррекция деформаций, вызывающих сдавление нерва.

Релиз канала предплюсны заключается в рассечении удерживателя сгибателей и освобождении нерва и его ветвей в пределах канала.

Факторы риска и профилактика

Известно, что синдром канала предплюсны чаще встречается у лиц, которые долго стоят на ногах. Интенсивные физические нагрузки, связанные с подошвенными сгибаниями стопы, также могут вызывать симптомы, характерные для синдрома канала предплюсны. Предрасполагающим фактором к его развитию является плоскостопие.

Ожирение удваивает риск механической перегрузки стопы уже само по себе, а нередко оно еще и сочетается с сахарным диабетом (осложнением которого является нейропатия, делающая нервы более уязвимыми даже к минимальному сдавлению).

Также считается, что синдром канала предплюсны часто ассоциируется с ревматоидным артритом, гипотиреозом и подагрой.

Клиника травматологии и ортопедии — это центр инновационных технологий, помогающий пациентам со всей России и стран ближнего зарубежья. Мы сотрудничаем с кафедрами лучших медицинских ВУЗов Москвы, а также профессорами клиник Европы. Наша клиника использует новейшие разработки и достижения в области медицины. Специалисты клиники обеспечивают оказание медицинских услуг на самом высоком уровне по специальностям травматология-ортопедия и артрология.

Клиника травматологии и ортопедии оснащена самой современной аппаратурой от компаний с мировым именем.

Для диагностики и проведения лечебных процедур и операций мы используем оборудование экспертного уровня. Стационар клиники состоит из стандартных четырехместных и улучшенных одно- и двухместных палат с опытным и вежливым персоналом.

Клиника травматологии и ортопедии — это высокое качество медицинских услуг и профессионализм специалистов.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей

• Местная анестезия
• Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах голеностопного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

• Консультация специалиста, к.м.н.
• Взятие крови
• Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
• Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Изготовление индивидуальных ортопедических стелек (Россия) — 4500 рублей

• Клинический осмотр и плантоскопия
• Изготовление индивидуальных ортопедических стелек
• Расходные материалы
• Рекомендации по профилактике заболеваний стоп

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости) — 2000 рублей, без стоимости препарата
• Перевязка, снятие послеоперационных швов