Артроз голеностопного сустава

Голеностопный сустав образован дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и суставной поверхностью таранной кости.

Суставная поверхность таранной кости включает три суставные фасетки — медиальную, центральную и латеральную, которые сочленяются, соответственно, с внутренней лодыжкой, пилоном большеберцовой кости и наружной лодыжкой.

Эти сочленения обеспечивают костную стабильность голеностопного сустава в нейтральном положении и положении тыльного сгибания. В положении подошвенного сгибания жесткость контакта между сочленяющимися поверхностями голеностопного сустава существенно меньше, в этом положении стабильность сустава в большей степени обеспечивается связками.

Рис. Костная анатомия голеностопного сустава, вид спереди.

Задний отдел стопы образован пяточной и таранной костями. Нижняя поверхность таранной кости сочленяется с пяточной костью, образуя подтаранный сустав. В подтаранной суставе осуществляется инверсия (внутренняя ротация) и эверсия (наружная ротация) стопы.

Рис. Костная анатомия голеностопного сустава и заднего отдела стопы, вид сбоку.

Таранная кость практически со всех сторон покрыта суставным хрящом, к ней не прикрепляется ни одна мышца и кровоснабжение ее также достаточно бедное. Эти анатомические особенности являются причиной того, что при переломах этой кости сращение их значительно замедляется или наступает аваскулярный некроз лишенного кровоснабжения фрагмента таранной кости.

Суставные поверхности голеностопного сустава отличаются высокой конгруэнтностью, т.е. широкой площадью контакта друг с другом. Такая конгруэнтность обеспечивает распределение нагрузок на максимально широкую площадь и минимизирует локальное давление в любой отдельно взятой части сустава.

Травма суставной поверхности может вести к уменьшению площади или изменению формы сочленяющихся поверхностей, что ведет к увеличению локального давления в суставе, дальнейшему его повреждению и развитию остеоартроза. Основной особенностью артроза является потеря суставного хряща. Этот процесс нередко запускается при травме голеностопного сустава, сопровождающейся разрушением суставной поверхности и воспалением синовиальной выстилки сустава.

Затем нарушается функция хондроцитов и развивается склероз расположенной под хрящом субхондральной кости.

На последней стадии заболевания анатомия сустава значительно нарушается. В норме ровный и гладкий суставной хрящ в результате травмы утрачивает эти свойства. Постоянное трение неровных суставных поверхностей приводит к образованию в суставе мелких частичек хряща. Эти частички поглощаются синовиальной оболочкой, в результате чего в ней постоянно поддерживается воспалительный процесс, а продуцируемые синовиальной оболочкой ферменты вызывают дальнейшее повреждение суставного хряща.

При тяжелом остеоартрите суставной хрящ полностью исчезает и обнажается субхондральная кость, синовиальная жидкость начинается проникать в губчатую кость и в ней образуются кисты. Субхондральная кость в результате перегрузок может утолщаться и склерозироваться. Воспалительный процесс в суставе кроме всего прочего может способствовать развитию вокруг суставных поверхностей костных разрастаний — остеофитов.

Остеоартроз голеностопного сустава и суставов заднего отдела стопы чаще всего имеет травматические причины. Первичный остеоартроз голеностопного сустава, в отличие от коленного и тазобедренного, встречается редко.

Рис. Нормальный голеностопный сустав (рентгенограмма в боковой проекции с нагрузкой).

Рис. Рентгенограмма при грубом дегенеративном поражении голеностопного сустава. Обратите внимание на выраженное сужение суставной щели и остеофиты по краям суставных поверхностей.

Рис. Рентгенограмма при остеоартрите подтаранного сустава. Обратите внимание на сужение суставной щели этого сустава.

Остеохондральные повреждения таранной кости можно рассматривать как очаговую форму остеоартроза: это локальные повреждения хряща (и, возможно, субхондральной кости), захватывающие относительно небольшую часть голеностопного сустава, в то время, как остальные отделы сустава обычно остаются нормальными.

Причиной остеохондральных повреждений таранной кости также обычно является травма. Обычно такие повреждения вызываются менее значительными сдавливающими или ротационными нагрузками, которые приводят к отслойке хряща и повреждению субхондральной кости с развитием ее отека.

Остеохондральные повреждения (ОХП) таранной кости могут затрагивать только хрящ, хрящ и подлежащую кость, только субхондральную кость без повреждения хряща и приводить к формированию в субхондральной кости полостей, заполненных жидкостью.

ОХП обычно классифицируются в зависимости от того, стабильные они или нет, смещен поврежденный фрагмент хряща или нет.

Практические все латеральные ОХП (>90%) таранной кости вызваны травмой, тогда как средимедиальных ОХП только 60% имеют травматические причины. Нетравматические причины включают хроническую перегрузку стопы, повторяющиеся микротравмы, аваскулярный некроз и врожденные факторы.

Остеохондральные повреждения таранной кости характеризуются низкими репаративными (восстановительными) возможностями, что связано как с отсутствием кровоснабжения суставного хряща в принципе, так и с особенностями кровоснабжения таранной кости в частности.

Хотя ОХП таранной кости обычно не заживают сами по себе, со временем они остаются относительно стабильными и редко прогрессируют до дегенеративного поражения, захватывающего целиком весь сустав.

Рис. Медиальное остеохондральное повреждение таранной кости.

Симптомы будут варьироваться в зависимости от типа и расположения дегенеративных изменений.

В случаях остеоартроза голеностопного сустава боль обычно локализуется по передней поверхности сустава и соответствует положению суставной щели голеностопного сустава.

При подтаранномостеоартрозе боль чаще всего локализуется под наружной лодыжкой в области т.н. пазухи предплюсны. Боль при этом виде артроза часто усиливается при ходьбе по неровной поверхности.

Пациенты с остеохондральными повреждениями таранной кости часто жалуются на боль в голеностопном суставе в области его медиального (внутреннего) или латерального (наружного) отдела, в зависимости от локализации поражения.

Наличие остеофитов (костных шипов) может стать причиной переднего импинджмента, когда боль будет возникать в ситуации, в которой эти остеофиты приходят в контакт друг с другом. Некоторые пациенты даже начинают носить обувь с высоким верхом, когда понимают, что такая обувь препятствует избыточному тыльному сгибанию голеностопного сустава и делает их ходьбу более комфортной.

Наличие хруста, ощущения механического препятствия, блокады сустава и чувство инородного тела в суставе являются основаниями подозревать наличие у пациента осеохондрального повреждения (ОХП) с нестабильным фрагментом хряща. Некоторые пациенты с ОХП вообще не предъявляют никаких жалоб, а повреждение становится случайной находкой на МРТ, выполняемой по другим показаниям.

История болезни

Пациенты с остеоартртрозом голеностопного сустава и суставов заднего отдела стопы часто описывают травму в анамнезе (переломы в области голеностопного сустава, перелом большеберцовой кости, частые повреждения связок и т.д.). Эта травма могла произойти много лет назад. Здесь важно определить характер перенесенной травмы — перелом или повреждение связок, и то, какие именно структуры были повреждены.

При отсутствии в анамнезе травмы необходимо выяснить наличие в анамнезе у пациента или у ближайших родственников воспалительных заболеваний суставов (например, ревматоидного артрита), однако при таких заболеваниях голеностопный сустав обычно поражается намного позже других суставов.

Осмотр врача

При обследовании пациента врач оценивает ось конечности целиком, включая состояние коленного сустава и стопы. Проверяется и документируется объем движений в голеностопном и подтаранном суставе.

С помощью специальных тестов оценивается стабильность голеностопного сустава.

Другими находками в ходе физикального обследования могут быть выпот в полости сустава, болезненность при пальпации вдоль медиальной или латеральной суставной щели, снижение силы или атрофия мышц голени вследствие ограничения нагрузки на ногу.

В ходе обследования врач сравнивает больной голеностопный сустав со здоровым и использует последний в качестве ориентира при различных вмешательствах.

Диагностика артроза

Рентгенологическое обследование назначается для подтверждения диагноза остеоартроз.

При остеоартрозе на рентгенограммах могут обнаруживаться один или более из следующих четырех кардинальных признаков этого заболевания:

• Сужение суставной щели
• Остеофиты
• Субхондральные кисты
• Субхондральный склероз.

Повреждения хряща на рентгенограммах видны не будут. В таких случаях назначаются другие методы исследования — компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы позволяют выявить другие источники болевого синдрома (например, тендинит сухожилия задней большеберцовой мышцы или малоберцовых сухожилий).

КТ обеспечивает визуализацию заднего отдела стопы в 3D и назначается в случаях, когда необходимо более детально оценить анатомию костных структур. КТ позволяет увидеть субхондральные кисты и сужение суставной щели — одни из главных признаков дегенеративного поражения суставов, и лучше визуализировать подтаранный сустав, который на обычных рентгенограммах может быть виден плохо. Также кистозные изменения могут обнаруживаться в области ОХП.

МРТ является информативным методом исследования, позволяющим с высокой точностью оценить состояние мягких тканей и хондральные повреждения.

МРТ считается наиболее чувствительным методом диагностики таких дефектов, поскольку позволяет увидеть отек костного мозга, повреждение хряща и скопление жидкости в области дефекта.

Рис. МР-картина медиального остеохондрального повреждения таранной кости.

Лабораторные исследования в диагностике первичного остеоартроза обычно неинформативны, однако они могут использоваться для исключения других заболеваний суставов, например, ревматоидного артрита.

Диагностическое введение местного анестетика в голеностопный или подтаранный сустав позволяет более точно установить источник боли. Например, если после введения в подтаранный сустав анестетика боль на несколько часов исчезает, значит высока вероятность, что именно этот сустав является источником боли. Если боль после инъекции не проходит, необходимо искать другие ее причины.

Остеоартроз голеностопного сустава и заднего отдела стопы встречается реже, чем аналогичные поражения других суставов нижних конечностей, в частности, тазобедренного и коленного суставов. В крупном исследовании пациентов с артрозом голеностопного сустава в 80% случаев это был посттравматический остеоартроз, в 13% — на фоне ревматоидного заболевания и лишь в 7% причину установить не удалось. Отдаленными последствиями остеоартроза голеностопного сустава и заднего отдела стопы является нарушение функции и значительное ограничение физических возможностей пациента (нарушение функции ходьбы, хроническая боль, нестабильность нижней конечности).

Многие состояние могут проявляться симптомами, напоминающими артроз голеностопного сустава и заднего отдела стопы. Причинами боли могут быть травмы связок голеностопного сустава, сухожилий и нервов, а также инфекции и опухоли.

После подтверждения диагноза артроза врач устанавливает его причину, поскольку это поможет выбрать наиболее оптимальную тактику лечения этого состояния в конкретной ситуации.

Консервативное лечение обычно показано пациентам с незначительно и умеренно выраженными проявлениями артроза, однако может применяться на любой стадии этого заболевания.

Консервативное лечение включает различные мероприятия: пероральные нестероидные противовоспалительные препараты и/или анальгетики, физиотерапию и стабилизацию голеностопного сустава (например, наружную его фиксацию).

Модификация физической активности и общеукрепляющие упражнения также помогают уменьшить боль и замедлить прогрессирование симптомов. При значительной выраженности болевого синдрома кратковременного эффекта можно добиться за счет внутрисуставного введения кортикостероида.

Физиотерапия является важнейшим компонентом на раннем этапе консервативного лечения и позволяет сохранить подвижность сустава, силу мышц и проприоцептивную чувствительность, снижая тем самым вероятность развития гипотрофии мышц в будущем. Занятия спортом, не связанные с нагрузкой на суставы (например, плавание или велосипед) помогут поддерживать идеальную массу тела, поскольку увеличение индекса массы тела неизбежно ведет и к увеличению нагрузки на суставы.

Важной частью консервативного лечения является внешняя поддержка голеностопного сустава, позволяющая ограничить болезненные движения и разгрузить определенные отделы сустава. Существует большое количество вариантов таких поддерживающих приспособлений — от простых готовых стелек до полностью фиксирующих голеностопный сустав и стопу брейсов.

Хирургическое лечение может быть показано пациентам стяжелым остеоартритом или в случаях, когда оказывается неэффективным лечение консервативное. Существует несколько различных вариантов хирургического лечения остеоартрита.

Артроскопия. Артроскопические вмешательства включают синовэктомию и дебридмент (чистку сустава), удаление свободных внутрисуставных тел, иссечение остеофитов (костных шипов) и хондропластику (замещение хряща). Высокая эффективность артроскопических вмешательств при лечении остеоартроза голеностопного сустава подтверждается в рамках многих исследований. У пациентов с распространенным дегенеративным поражением суставов артросокпия позволяет добиться долговременного положительного эффекта. Артроскопия также может быть эффективна у пациентов с очаговыми остеохондральными повреждениями таранной кости.

Остеотомия большеберцовой кости. В некоторых случаях остеоартроз голеностопного сустава обусловлен деформациями большеберцовой кости, которые ведут к неправильному распределению нагрузок в голеностопном суставе. В таких случаях остеотомия позволяет устранить деформацию и оптимизировать распределение нагрузок. Она показана прежде всего молодым пациентам с варусной или вальгусной деформацией нижней конечности и связанным с ней минимально или умеренно выраженным остеоартритом голеностопного сустава.

Артродез голеностопного сустава. Артродез голеностопного сустава (большеберцово-таранный артродез) — это одно из наиболее предсказуемых в отношении купирования болевого синдрома, вызванного грубым дегенеративным поражением сустава, вмешательств. Артродез может выполняться открыто или артроскопически. При этом удаляются все остатки хряща, покрывающего суставные поверхности, и суставные концы костей фиксируются друг с другом пластиной и/или винтами с тем, чтобы создать условия для их сращения. Вероятность формирования костного блока, создаваемого таким образом, при обеих методиках достигает 80-90%, а выбор конкретного метода артродезирования сустава определяется такими факторами, как выраженность деформации, состояние сосудов и кожи конечности и качество костной ткани. Основным недостатком артродеза голеностопного сустава является утрата тыльного и подошвенного сгибания. Большинство пациентов достаточно хорошо это переносят, однако это в свою очередь ускоряет развитие дегенеративных изменений в других суставах стопы, в частности в подтаранном суставе. С тем, чтобы обеспечить максимальную подвижность остальных суставов стопы после артродеза голеностопного сустава, последний фиксируется в специальном положении.

Рис. Артродез (замыкание) голеностопного сустава.

Тотальное эндопротезирование голеностопного сустава. При этой операции поврежденные суставные поверхности большеберцовой и таранной костей замещаются искусственными компонентами. Такая операция идеальна для пациентов пожилого и старческого возраста с нормальным индексом массы тела, на запущенных стадиях остеоартрита, минимально выраженными деформациями, удовлетворительным объемом движений и хорошим качеством мягких тканей в области операции. Ее эффективность в отношении купирования болевого синдрома аналогична артродезу, а преимуществом является сохранение подвижности голеностопного сустава и уменьшение тем самым нагрузки на остальные суставы стопы. Главным недостатком эндопротезирования голеностопного сустава является то, что искусственный сустав является механическим устройством и со временем изнашивается, что постепенно приводит к необходимости его замены. Необходимость ревизии протеза в связи с его износом обычно наступает раньше, что необходимость аналогичных ревизий после эндопротезирования коленного или тазобедренного сустава, однако согласно данным современных исследований, выживаемость протезов голеностопного сустава на сроках 8-10 лет после операции достигает 85-90%.

Рис. Тотальноеэндопротезирование голеностопного сустава.

Подтаранный артродез. Артродез подтаранного сустава является наиболее эффективным способом лечения и методом выбора в случаях, когда консервативное лечение артроза этого сустава оказывается неэффективным. Операция заключается в удалении суставного хряща и субхондральной кости суставных поверхностей, образующих подтаранный сустав, и фиксацию их скобками или винтами. Если форма суставных поверхностей не позволяет добиться плотного контакта между ними, выполняется костная пластика с использованием ауто- или аллокости, которой заполняются имеющиеся дефекты, за счет чего создаются условия для формирования костного сращения. Принцип, присущий артродезированию любого сустава (избавление от боли ценой потери движений), справедлив и в отношении этой операции. Объем операции может быть расширен за счет одновременногоартродезирования таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов. Такая операция будет называться «трехсуставной артродез». Она чаще всего применяется для коррекции деформацией заднего отдела стопы.

Рис. Подтаранный артродез.

Дебридмент и микрофрактуринг. Этот метод чаще всего применяется для лечения небольших (менее 1,5 см в диаметре) дефектов хряща таранной кости. Нестабильные фрагменты хряща удаляются артроскопически, а костное основание обрабатывается и в нем с помощью шила или сверла формируется множество отверстий (микропереломы) для стимуляции кровотечения и последующего формирования фибринового свертка. Фибриновый сверток заполняет дефект и затем трансформируется в волокнистый хрящ. Операция эффективна примерно в 90% случаев повреждений хряща.

Если суставной хрящ не поврежден, а повреждение расположено под ним, возможно рассверливание дефекта со стороны кости, а не со стороны суставной поверхности, последняя при этом остается неповрежденной (т.н. «ретроградная туннелизация»).

Остеохондральная трансплантация (пересадка хряща). Это замещение поврежденной суставной поверхности трансплантатами, состоящими из костной и хрящевой ткани.

Вариантам такой трансплантации являются остеохондральнаяауто- или аллотрансплантация (ОХАТ), а также имплантация аутохондроцитов (ИАХ). Такие операции обычно показаны в случаях неэффективности ранее выполненного дебридмента и микрофрактуринга, а также при значительных размерах остеохондрального повреждения.

При ОХАТ из мыщелка или блока бедренной кости забирается цилиндрический блок, состоящий из хряща и кости, и пересаживается в сформированное такой же формы костное ложе в области остеохондрального дефекта.

ИАХ заключается в заборе собственных хондроцитов пациента, культивировании их в лабораторных условиях и последующей имплантации увеличенной таким образом клеточной массы в область дефекта и закрытии его заплаткой из надкостницы или коллагенового матрикса.

Клиника травматологии и ортопедии — это центр инновационных технологий, помогающий пациентам со всей России и стран ближнего зарубежья. Мы сотрудничаем с кафедрами лучших медицинских ВУЗов Москвы, а также профессорами клиник Европы. Наша клиника использует новейшие разработки и достижения в области медицины. Специалисты клиники обеспечивают оказание медицинских услуг на самом высоком уровне по специальностям травматология-ортопедия и артрология.

Клиника травматологии и ортопедии оснащена самой современной аппаратурой от компаний с мировым именем.

Для диагностики и проведения лечебных процедур и операций мы используем оборудование экспертного уровня. Стационар клиники состоит из стандартных четырехместных и улучшенных одно- и двухместных палат с опытным и вежливым персоналом.

Клиника травматологии и ортопедии — это высокое качество медицинских услуг и профессионализм специалистов.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Артроскопический артродез голеностопного сустава при тяжелом артрозе

Малотравматичный (эндосокпический) способ лечение артроза голеностопного сустава

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Внутри- и околосуставное введение, «блокады» глюкокортикоидами (без стоимости препарата) — 1000 рублей

• Местная анестезия
• Локальное введение расствора глюкокортикоида (Дипроспан)

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах голеностопного сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

• Консультация специалиста, к.м.н.
• Взятие крови
• Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
• Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Артроскопическое лечение артроза голеностопного сустава — 39500 рублей

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная)
• Артроскопическая операция, хондропластика, коабляция поврежденных участков хряща при необходимости
• Расходные материалы

* Анализы для операции в стоимость не входят

Артроскопическое лечение артроза голеностопного сустава — 39500 рублей

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная)
• Артроскопическая операция, хондропластика, коабляция поврежденных участков хряща при необходимости
• Расходные материалы

* Анализы для операции в стоимость не входят

Артроскопический артродез голеностопного сустава — 89500 рублей

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная)
• Артроскопическая операция
• Расходные материалы
• Импланты (винты и пластины) от ведущих зарубежных производителей

* Анализы для госпитализиации и послеоперационный ортез в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости) — 2000 рублей, без стоимости препарата
• Перевязка, снятие послеоперационных швов