Переломы проксимального конца большеберцовой кости

Переломы большеберцовой кости тотчас ниже уровня коленного сустава называются переломами проксимального конца большеберцовой кости. Проксимальный конец большеберцовой кости – это ее верхняя расширенная часть, участвующая в образовании коленного сустава.

В дополнение к перелому возможно одновременное повреждение окружающих мягких тканей – кожи, мышц, нервов, кровеносных сосудов и связок. Лечение всех этих повреждений должно выполняться одновременно. Во многих случаях для восстановления прочности, подвижности и стабильности голени, а также снижения риска развития посттравматического остеоартрита лечение таких повреждений хирургическое.

+Анатомия коленного сустава

Коленный сустав – это самый крупный несущий нагрузку сустав человеческого тела. Он образован тремя костями: бедренной, большеберцовой и надколенником. Связки и сухожилия как прочные веревки удерживают эти кости вместе. Они же работают и как некие сдерживающие структуры, обеспечивающие возможность одних движений и препятствующие другим. Дополнительную стабильность коленному сустава обеспечивает также форма сочленяющихся суставных поверхностей костей.

(Слева) Проксимальный конец большеберцовой кости – это верхняя часть кости, участвующая в образовании коленного сустава. (Справа) Связки соединяют бедренную кость с большеберцовой и малоберцовой костями.

ВИДЫ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ

Выделяют несколько типов переломов проксимального конца большеберцовой кости. Это могут быть поперечные переломы или переломы с образованием нескольких костных фрагментов (оскольчатые переломы).

Примеры различных типов переломов проксимального конца большеберцовой кости.

Иногда эти переломы распространяются в коленный сустав, разделяя суставную поверхность большеберцовой кости на несколько отдельных фрагментов. Такие переломы называются внутрисуставными или переломами плато большеберцовой кости.

Верхняя поверхность большеберцовой кости (плато) образована губчатой костью, напоминающей по виду пчелиные соты и более мягкой, чем кость нижележащих отделов большеберцовой кости. Переломы плато большеберцовой кости возникают вследствие давления нижнего конца бедренной кости на более мягкую кость плато наподобие пресса. В результате такого воздействия губчатая кость сминается и поверхность плато погружается вглубь.

Подобное повреждение суставной поверхности может вести к изменению нормальной оси конечности и со временем – развитию остеоартрита, нестабильности и ограничения движений в коленном суставе.

Варианты переломов большеберцовой кости, проникающие в коленный сустав и затрагивающие плато.

Переломы проксимального конца большеберцовой кости могут быть закрытыми, т.е. без повреждения кожных покровов, и открытыми. При открытых переломах костные фрагменты перфорируют кожу либо имеется рана, сообщающаяся с местом перелома. Открытые переломы сопровождаются более значительным повреждением окружающих мышц, сухожилий и связок. Они характеризуются более высоким риском инфекционных осложнений и заживают дольше закрытых.

Причины внутрисуставных переломов

Переломы проксимального конца большеберцовой кости могут быть результатом стрессовых нагрузок (постепенно формирующийся перелом на фоне необычных и интенсивных физических нагрузок) или патологических изменений самой кости (рак или инфекция). Однако чаще всего эти переломы возникают в результате травмы.

У лиц молодого возраста эти переломы часто являются результатом высокоэнергетической травмы, например, падения со значительной высоты, спортивной травмы или автомобильной аварии.

У лиц пожилого возраста с низким качеством костной ткани такие переломы могут возникать в результате низкоэнергетической травмы (например, падения с высоты собственного роста).

Симптомы перелома в коленном суставе

Боль, усиливающаяся при нагрузке на ногу
Отек коленного сустава и ограничение движений
Деформация – коленный сустав может выглядеть не так, как обычно
Бледность, похолодание стопы – основание подозревать нарушение кровоснабжения
Онемение стопы или ощущение покалывания – позволяет заподозрить повреждение нервов или слишком сильный отек мягких тканей голени

Если после травмы у вас появились названные симптомы, немедленно обратитесь в ближайшее экстренное приемное отделение.

Обследование при переломе в колене

Анамнез и физикальное обследование

Доктор расспросит вас о обстоятельствах полученной вами травмы, об имеющихся у вас жалобах и других возможных проблемах со здоровьем, например, нет ли у вас сахарного диабета.

Доктор осмотрит мягкие ткани в области коленного сустава на предмет кровоизлияний, отека, открытых ран, оценит чувствительность и кровообращение голени и стопы.

Дополнительные методы исследования

Рентгенография. Это наиболее распространенный метод диагностики переломов, который позволяет в т.ч. оценить характер имеющегося перелома.
Компьютерная томография (КТ). КТ позволяет более точно оценить характер перелома, дает доктору ценную информацию, касающуюся тяжести перелома, и помогает ему выбрать наиболее оптимальную тактику лечения.

Рентгенографию (слева) и КТ (справа) нередко назначают для оценки локализации перелома и характера смещения костных фрагментов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод исследования используется для визуализации мягких тканей, например, сухожилий и связок. В рутинной диагностике переломов большеберцовой кости этот метод не применяется, однако он позволяет выявить сопутствующие повреждения мягких тканей в области коленного сустава. Кроме того, если у вас есть все признаки перелома плато большеберцовой кости, однако на рентгенограммах его не видно, может быть назначена МРТ. При переломах обычно бывает реакция со стороны окружающего перелом костного мозга, что хорошо видно на МРТ и что означает, что перелом все же есть.
Другие исследования. Доктор может назначить вам исследования других областей тела, чтобы исключить повреждения и там (голова, грудь, живот, таз, позвоночник, руки, другая нога). Иногда назначаются специальные исследования, помогающие оценить состояние кровообращения конечности.

Лечение внутрисуставных переломов в коленном суставе

Лечение переломов проксимального конца большеберцовой кости может быть консервативным и хирургическим. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки.

Решение об оперативном лечении должно приниматься совместно пациентом, членами его семьи и лечащим врачом. Предпочтительный метод лечения выбирается исходя из типа перелома и индивидуальных запросов пациента.

Составляя план лечения, доктор учитывает несколько вопросов, в т.ч. ваши ожидания, образ жизни и состояние вашего здоровья.

У физически активных пациентов хирургическое восстановление сустава обычно является оптимальным методом лечения, позволяющим максимально полно восстановить стабильность и подвижность сустава и минимизировать риск развития посттравматического остеоартрита.

У других пациентов, однако, преимущества хирургического лечения могут быть не так очевидны. Некоторые сопутствующие заболевания или исходные проблемы с нижней конечностью могут свести на нет возможные преимущества операции. В таких случаях операция лишь увеличивает возможные риски для пациента (риски анестезии или инфекции, например).

Экстренная помощь

Открытые переломы. При повреждении кожных покровов в области перелома возможна контаминация перелома бактериальной флорой и развитие инфекции. В таких случаях показано максимально раннее хирургическое лечение, направленное в т.ч. на очищение загрязненных мягких тканей и снижение риска инфекции.

Наружная фиксация. При значительном повреждении мягких тканей (кожи и мышц) в области перелома или если состояние вашего здоровья внушает опасения относительного того, как вы перенесете обширную операцию, доктор может временно наложить вам наружный фиксатор. При этой операции в кости выше и ниже уровня перелома вводятся металлические спицы или стержни, которые фиксируются к аппарату наружной фиксации. Последний представляет собой рамку, удерживающую кости в правильном положении до тех пор, пока вы не будете готовы к операции.

В ранние сроки после травмы и без того поврежденные кожа и мягкие ткани в области перелома могут подвергнуться еще более значительному повреждению в результате операции. В таких случаях с целью временной стабилизации перелома и создания условий для заживления мягких тканей может быть наложен наружный фиксатор.

Компартмент-синдром. В небольшом числе случаев отек мягких тканей голени может быть выраженным настолько, что начинает угрожать кровоснабжению мышц и нервов голени и стопы. Это состояние называется компартмент-синдромом, и оно требуют немедленного хирургического лечения. Во время операции, называемой фасциотомией, выполняются вертикальные разрезы стенок мышечных футляров голени. Эти разрезы оставляются открытыми и закрываются только через несколько дней или недель после операции, когда отек купируется. В некоторых случаях для закрытия таких разрезов необходима кожная пластика.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает иммобилизацию гипсом или брейсом, а также ограничение движений и нагрузки на ногу. В процессе такого лечения доктор периодически будет назначать вам контрольную рентгенографию для оценки сращения костей. Движения в коленном суставе и нагрузка на ногу будут зависеть от типа перелома и особенностей выбранного метода лечения.

Хирургическое лечение

Существует несколько методов, позволяющих хирургу добиться восстановления правильного положения костных фрагментов и удержания их в этом положении до наступления сращения.

Внутренняя фиксация. Во время этой операции костные фрагменты сначала возвращаются в свое нормальное положение. В этом положении они удерживаются специальными фиксаторами – интрамедуллярными стержнями или пластинами и винтами.

(Слева) Перелом проксимального конца большеберцовой кости. (Справа) Такой же тип перелома, фиксированный интрамедуллярным стержнем.

При переломах проксимальной четверти большеберцовой кости, если линия перелома не проникает в сустав, возможная фиксация как стержнем, так и пластиной. Стержень вводится в костномозговой канал в центре кости, а пластина фиксируется винтами к наружной поверхности кости.

Переломы, проникающие в сустав, обычно требуют стабилизации пластиной. Пластина фиксируется к наружной поверхности кости.

Пластины и винты обычно используются при переломах, проникающих в сустав. Если перелом сопровождается вдавлением суставной поверхности, для восстановления нормальной анатомии и функции сустава необходимо восстановить эту суставную поверхность. После этого обычно образуется дефект кости в области перелома. Такие дефекты заполняются костным материалом, взятым у самого пациента или из костного банка. Также возможно использование синтетических или естественных продуктов, стимулирующих регенерацию кости.

При вдавленных переломах для восстановления сустава необходимо вернуть вдавленный фрагмент не место. Это уменьшает риск развития остеоартрита и нестабильности. После этого в области перелома обычно образуется дефект (слева), который заполняется костью, синтетическими или естественными материалами (справа).

Наружные фиксаторы. В некоторых случаях мягкие ткани в области перелома могут быть повреждены настолько, что использование внутренних методов фиксации не представляется возможным. В таких случаях описанный выше наружный фиксатор может использоваться в качестве окончательного метода лечения и снимается только после сращения перелома.

Восстановление и реабилитация

Обезболивание

После операции вы будете испытывать в той или иной мере выраженные болевые ощущения. Это неотъемлемая часть процесса заживления. Врач и медицинские сестры сделают все необходимое, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома и тем самым ускорить процесс вашего восстановления.

С целью обезболивания в послеоперационном периоде применяются различные типы препаратов: опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты и местные анестетики. С тем, чтобы оптимизировать их эффект и снизить потребность в опиоидных анальгетиках препараты могут назначаться в различных комбинациях друг с другом.

Помните, что хотя опиоиды и позволяют эффективно купировать послеоперационный болевой синдром, они являются наркотиками и к ним возможно развитие привыкания. Наркотическая зависимость и передозировка наркотиков давно уже стали социально значимыми проблемами в большинстве развитых стран. Применение опиоидов возможно только по назначению врача. Как только болевой синдром становится менее выраженным, от них лучше отказаться. Если этого не происходит в течение нескольких дней после операции, проблему следует обсудить с лечащим врачом.

Ранее начало движений

Доктор расскажет вам, когда лучше всего начать восстановление движений в коленном суставе для предотвращения его контрактуры. Это зависит от того, как хорошо заживают мягкие ткани в области перелома и насколько прочно фиксированы костные фрагменты.

Раннее восстановление движений иногда начинается с пассивной мобилизации коленного сустава, когда физиотерапевт без вашего участия аккуратно осуществляет движения в суставе либо для этого используется специальный аппарат.

При многооскольчатых переломах или низком качество костной ткани переломы могут срастаться медленней, в связи с чем разрешить мобилизацию суставов доктор может разрешить позже.

Нагрузка

Что касается нагрузки на ногу, то чтобы избежать проблем, необходимо четко соблюдать все рекомендации доктора, касающиеся этого вопроса.

Вне зависимости от выбранного метода лечения, консервативного или хирургического, доктор скорее всего запретит вам наступать на ногу до появления первых признаков сращения перелома. Безопасно опираться на ногу можно будет только через 3 месяца или даже позже. В этот период вам придется пользоваться костылями или ходунками. Также для дополнительной стабилизации перелома вам, возможно, придется использовать брейс для фиксации коленного сустава.

Доктор будет регулярно назначать вам контрольную рентгенографию для оценки темпов сращения перелома. При консервативном лечении эти рентгенограммы назначаются в т.ч. для исключения вторичного смещения фрагментов. Когда доктор решит, что перелом уже достаточно стабилен, вы сможете нагружать ногу, однако и в этом случае вы все равно еще будете периодически пользоваться костылями или ходунками.

Реабилитация

Когда вы только начнете нагружать ногу, у вас будет чувство, что нога слабая, не держит вас и плохо вас слушается. Это нормально, однако мы все же рекомендуем вам поделиться этой информацией с вашим доктором. Для вас будет подобран план реабилитационных мероприятий, который позволит восстановить нормальную силу мышц и движения в суставах.

Ваш физиотерапевт как тренер будет сопровождать вас на протяжении всего реабилитационного периода. Строго соблюдая все рекомендации и отказавшись от вредных привычек, вы быстро поймете, как на самом деле все хорошо и быстро у вас получается. Например, если вы курите, доктор или физиотерапевт могут порекомендовать вам отказаться от этой привычки. Некоторые врачи считают, что курение мешает нормальному сращению переломов и могут даже порекомендовать профессионалов, которые помогут вам бросить курить.

Результаты лечения

Поскольку переломы проксимального конца большеберцовой кости могут проникать в коленный сустав, в отдаленным периоде после перелома у пациента могут возникнуть проблемы с этим суставом, связанные с ограничением движений, нарушением стабильности, а также выраженные в виде посттравматического остеоартрита.

Доктор обсудит с вами все вопросы, касающиеся ваших личных проблем, рисков и ожиданий. Также доктор расскажет вам, как ваша травма может повлиять на вашу повседневную жизнь, работу и т.д. в будущем.

ПРИМЕРЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ В НАШЕЙ КЛИНИКЕ

ПОЧЕМУ ВАМ НЕОБХОДИМО ЛЕЧИТЬСЯ У НАС

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

ЦЕНЫ НА НАШИ УСЛУГИ

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

Изучение истории заболевания и жалоб пациента
Клинический осмотр
Выявление симптомов заболевания
Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
Установление диагноза
Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей