Протезирование коленного сустава

В ходе эндопротезирования коленного сустава поврежденные участки суставного хряща, костей, а также некоторых мягких тканей удаляются. Целью эндопротезирования коленного сустава является купирование болевого синдрома, что позволит пациенту на длительный срок вернуться к нормальной повседневной активности.

Минимально инвазивное эндопротезирование коленного сустава отличается от традиционного тем, что используемый при нем разрез примерно вполовину короче традиционного и мышцы по ходу доступа мобилизуются по-другому и в меньшей степени.

Традиционное эндопротезирование коленного сустава

При традиционном эндопротезировании коленного сустава используется вертикальный разрез длиной 20-25 см по передней поверхности коленного сустава. Из этого доступа выполняются следующие вмешательства:

• Обработка костей. Поврежденный хрящ суставных концов бедренной и большеберцовой кости удаляется вместе с небольшим объемом находящейся под ним кости.
• Позиционирование компонентов протеза. Удаленные хрящ и кость замещаются металлическими компонентами протеза, за счет которых суставные поверхности коленного сустава восстанавливаются.
• Замещение суставной поверхности надколенника. Задняя суставная поверхность надколенника также удаляется и замещается пластиковым колпачком. Некоторые хирурги в зависимости от ситуации этого не делают.
• Установка вкладыша. Между металлическими компонентами протеза для обеспечения их беспрепятственного скольжения друг относительно друга устанавливается пластиковый (полиэтиленовый) вкладыш.

Минимально инвазивное эндопротезирование коленного сустава

Техника минимально инвазивного эндопротезирования коленного сустава в целом аналогична и отличается менее выраженной мобилизацией мягких тканей вокруг коленного сустава. Используются те же компоненты протезов, что и при традиционном эндопротезировании. Однако для обработки костных поверхностей и правильного позиционирования компонентов протеза при использовании минимально инвазивной техники разработаны специальные инструменты.

Минимально инвазивное эндопротезирование коленного сустава выполняется с использование более короткого доступа — 10-15 см вместо 20-25 см при традиционной технике. Такой менее инвазивный доступ позволяет в меньшей степени травмировать окружающие сустав мягкие ткани.

В дополнение к более короткому разрезу техника доступа в сустав (артротомия) также менее инвазивна. Минимально инвазивные техники доступа в сустав отличаются сохранением целостности четырехглавой мышцы бедра. Другими минимально инвазивными техниками являются т.н. «мидвастус» и «субвастус» техники, при которых мышца все же рассекается, однако в меньшей, чем при традиционном эндопротезировании, степени. Поскольку операционная травма мягких тканей в ходе операции уменьшается, послеоперационный болевой синдром также будет выражен в меньшей степени, а сроки реабилитации сокращаются.

Длительность пребывания пациентов в стационаре после минимально инвазивного эндопротезирования такая же, как после традиционного, — 1-4 дня. Важнейшим компонентом послеоперационного лечения является физическая реабилитация. Ваш хирург или физиотерапевт предоставят вам комплекс специальных упражнений, способствующих восстановлению подвижности вашего коленного сустава и восстановлению силы мышц.

Минимально инвазивное тотальное эндопротезирование коленного сустава возможно не у всех пациентов. Перед операцией доктор проведет тщательное обследование с тем, чтобы определить, подходит ли эта операция вам.

Кандидатами на минимально инвазивные операции в отличие от операций традиционных обычно являются относительно молодые, худощавые, здоровые и более мотивированные к участию в реабилитационном процессе пациенты.

Минимально инвазивные операции в меньшей степени подходят пациентам, страдающим от лишнего веса, и пациентам, которым уже проводились те или иные операции на коленном суставе.

Выраженная деформация коленного сустава, гипертрофия мышц, а также те или иные проблемы со здоровьем, которые так или иначе могут сказаться на качестве заживления послеоперационной раны, также увеличивают риск возникновения проблем при минимально инвазивном тотальном эндопротезировании коленного сустава.

Минимально инвазивное тотальное эндопротезирование коленного сустава — это постоянно совершенствующаяся техника, и для оценки ее отдаленных результатов и долговечности службы установленных с использованием такой техники имплантов необходимы дальнейшие научные исследования.

Преимуществом минимально инвазивного эндопротезирования коленного сустава является менее значительная операционная травма мягких тканей, обеспечивающая более быстрое, менее болезненное восстановление и скорейшее возвращение в нормальной физической активности. Современные данные позволяют говорить, что отдаленные результаты минимально инвазивных операций значительно лучше чем при традиционном эндопротезировании коленного сустава.

Как и любая другая операция, минимально инвазивные операции не лишены рисков осложнений. Такими осложнениями могут быть повреждение нервов и артерий, проблемы с заживлением послеоперационной раны, инфекционные осложнения и ошибки в позиционировании компонентов протеза.

Как и традиционное эндопротезирование коленного сустава, минимально инвазивное должно выполняться хорошо подготовленным опытным хирургом-ортопедом. Ваш хирург обязательно поделится с вами своим опытом проведения минимально инвазивных вмешательств, обсудит с вами возможные риски и пользу тех или иных техник вмешательства, которые возможны в вашем конкретном случае.

В ходе эндопротезирования коленного сустава поврежденные поверхности вашего коленного сустава замещаются искусственными компонентами, называемыми имплантами.

Существует множество разновидностей имплантов. Какой из них необходим в вашем случае, определяется различными факторами:

• Ваши потребности в зависимости от характера имеющейся проблемы и анатомии коленного сустава, а также ваш возраст, вес, уровень физической активности и состояние вашего здоровья в целом.
• Личный опыт вашего лечащего врача в эндопротезировании и опыт работы с теми или иными типами имплантов.
• Стоимость и долговечность службы импланта

Хирург обязательно обсудит с вами, какой тип протеза будет использован в вашем конкретном случае.

При тотальном эндопротезировании коленного сустава поврежденные участки кости и хряща коленного сустава замещаются металлическими компонентами, за счет которых заново формируются ровные сочленяющиеся суставные поверхности.

Компоненты эндопротеза

Импланты, используемые в эндопротезировании, изготавливаются из металлических сплавов, керамических материалов и прочного пластика. При тотальном эндопротезировании коленного сустава замещается до трех суставных поверхностей:

• Нижний суставной конец бедра. Металлический бедренный компонент эндопротеза коленного сустава повторяет изгибы нижнего суставного конца бедренной кости. Он несет на себе борозду, в которой при сгибании и разгибании коленного сустава скользит вниз и вверх надколенник.
• Верхняя суставная поверхность большеберцовой кости. Тибиальный компонент эндопротеза обычно представляет собой плоскую металлическую платформу с вкладышем, изготовленным из очень прочного и устойчивого к изнашиванию полиэтилена. В некоторых типах эндопротезов нет металлического тибиального компонента, этот компонент полностью изготавливается из полиэтилена. Для увеличения стабильности металлический тибиальный компонент протеза может иметь ножку, которая устанавливается в костномозговой канал большеберцовой кости.
• Задняя суставная поверхность надколенника. Надколенниковый компонент протеза представляет полиэтиленовый «колпачок», повторяющий форму надколенника. В некоторых случаях замещение суставной поверхности надколенника искусственным компонентом не требуется.

Компоненты протеза сконструированы таким образом, что металлические его части всегда сочленяются с пластиковыми, что обеспечивает свободное их скольжение друг относительно друга и минимальный износ импланта.

Эндопротез коленного сустава

Типы имплантов

Для простоты назовем коленный сустав шарниром, поскольку движения в нем — сгибание и разгибание — напоминают движения дверного шарнира. В реальности движения в коленном суставе намного сложней, чем движения дверного шарнира, поскольку суставные поверхности коленного сустава при сгибании скользят и катятся друг по другу.

Современные типы эндопротезов коленного сустава учитывают всю сложность биомеханики колена и обеспечивают возможность движений, напоминающих движения в нормальном коленном суставе. Так, здоровый коленный сустав стабилизируется анатомическими образованиями, называемым связками. Некоторые типы имплантов позволяют сохранить собственные связки пациента, тогда как другие типы замещают и их функции тоже.

На рынке сегодня представлено более 150 типов эндопротезов коленного сустава, изготавливаемых несколькими производителями.

Пол-специфичные импланты. Многие производители разработали варианты бедренных компонентом эндопротезов, форма которых максимально приближена к форме среднестатистического женского колена. На сегодняшний день, однако, нет какой-либо доказательной базы, которая бы свидетельствовала о том, что такие «пол-специфичные» импланты дольше служат или обеспечивают более благоприятный функциональный результат по сравнению со стандартными компонентами.

Здоровый коленный сустав стабилизирован связками

Заднестабилизированные протезы

Один из наиболее часто применяемых при тотальном эндопротезировании коленного сустава типов имплантов — это заднестабилизированные компоненты. При имплантации таких компонентов крестообразные связки коленного сустава удаляются, а функция задней крестообразной связки замещается имплантом.

Тибиальный компонент в своей центральной части имеет специальный столбик, который упирается в соответствующую ему перемычку на бедренном компоненте. Вместе эти компоненты берут на себя функцию задней крестообразной связки, т.е. препятствуют смещению большеберцовой кости назад относительно бедра при сгибании коленного сустава.

Заднестабилизированный эндопротез коленного сустава

Эндопротезы с сохранением задней крестообразной связки

Как следует из названия, задняя крестообразная связка при имплантации такого протеза сохраняется (передняя крестообразная связка при этом удаляется). В таких протезах нет центрального столбика и соответствующей ему перемычки на бедренном компоненте. Такие импланты подходят пациентам, у которых задняя крестообразная связка сохранная и вполне функциональна.

Протезы с сохранением задней крестообразной связки имеют специальную борозду, в которой будет располагаться задняя крестообразная связка

Протезы с сохранением обеих крестообразных связок

В большинстве случаев тотального эндопротезирования коленного сустава передняя крестообразная связка удаляется с тем, чтобы максимально точно разместить компоненты импланта. При использовании же этого типа протеза обе крестообразные связки сохраняются, что призвано максимально приблизить биомеханику искусственного сустава к нормальному колену.

Протезы с сохранением обеих крестообразных связок — это относительно новый тип протезов, и исследований, касающихся преимуществ и недостатков такого дизайна, пока недостаточно.

Типы тибиальных компонентов

Импланты с фиксированным вкладышем. У большинства пациентов применяются импланты с фиксированным вкладышем. В таких случаях полиэтиленовый вкладыш тибиального компонента прочно прикрепляется к расположенному под ним металлическому тибиальному плато, а бедренный компонент при движениях «катается» по этому вкладышу.

Импланты с мобильным вкладышем. В таких протезах полиэтиленовый вкладыш может немного вращаться в пределах металлического тибиального компонента. Это сделано для некоторого увеличения объема ротации коленного сустава.

Фиксированный и мобильный вкладыш — что лучше?

Долговечность. В некоторых случаях избыточная активность пациента или лишний вес могут приводить к более быстрому изнашиванию фиксированных компонентов протеза. Изношенные компоненты могут расшатываться в кости и вызывать боль в коленном суставе. Расшатывание компонентов является главной причиной несостоятельности некоторых искусственных суставов.

Если вы относительно молоды, более или менее активны физически или у вас избыточный вес, доктор может порекомендовать вам протезирование с использованием имплантов с ротационной платформой/мобильным вкладышем. Такие импланты создавались с целью увеличения сроков службы протезов за счет меньшего их изнашивания, однако убедительных научных доказательств этому пока недостаточно.

Состояние околосуставных мягких тканей. Протезы коленного сустава с мобильным вкладышем нуждаются в более выраженной стабилизации со стороны окружающих сустав мягких тканей — связок коленного сустава. Если связки коленного сустава недостаточно прочны, вероятность несостоятельности протеза с мобильным вкладышем возрастает.

Стоимость. Импланты с мобильным вкладышем могут быть дороже имплантом с фиксированным вкладышем.

Металлические части имплантов изготавливаются из титана или кобальт-хромового сплава. Пластиковые части протеза сделаны из ультравысокомолекулярного полиэтилена. Некоторые компоненты изготавливаются из керамики или металлокерамических композитов. Вне зависимости от того, из чего сделаны импланты, их вес в зависимости от размеров составляет 400-600 граммов.

Критерии выбора материала

Используемые в изготовлении протезов материалы должны отвечать нескольким критериям:

• Они должны быть биосовместимы, т.е. при помещении в среду человеческого организма они не должны вызывать реакций отторжения.
• Они должны нести функцию структур коленного сустава, которые они замещают. Например, они должны обладать достаточной прочностью, что нести нагрузку весом тела, достаточной гибкостью, чтобы не разрушаться при нагрузках, должны свободно двигаться друг относительно друга.
• Компоненты протеза должны сохранять свою форму и прочность на протяжении длительного периода времени.

Существуют различные варианты фиксации компонентов эндопротеза коленного сустава к костям.

• Цементная фиксация. Компоненты импланта чаще всего фиксируются к костям с помощью быстро затвердевающего костного цемента (полиметилметакрилата).
• Бесцементная фиксация.Такая фиксация еще называется «пресс-фит» фиксацией. Она рассчитана на то, что собственная кость человека будет врастать в поверхность импланта, т.е. произойдет интеграция компонентов импланта с костью. Бесцементные импланты изготавливаются из материалов, способствующих такому новообразованию и врастанию костной ткани. Обращенная к кости поверхность таких имплантов имеет пористую структуру или специальное покрытие, поэтому кость на самом деле врастает в поверхность импланта.
• Гибридная фиксация. При гибридной фиксации в тотальном эндопротезировании коленного сустава используется бесцементный бедренный компонент и цементные тибиальный и надколенниковый компоненты.

Перед выбором типов компонентов и варианта фиксации хирург всегда тщательно оценивает ситуацию, взвешивая все за и против каждого варианта в вашем конкретном случае. Не стесняйтесь интересоваться у хирурга, какой вариант фиксации планируется в вашем случае и почему этот выбор наиболее оптимален для вас.

Тотальное эндопротезирование — это самый распространенный вариант протезирования коленного сустава, однако в некоторых случаях бывает достаточно частичного замещения изношенных частей коленного сустава.

Если повреждена только часть суставных поверхностей, можно использовать импланты меньшего размера (одномыщелковые протезы), замещающие только один отдел коленного сустава.

При одномыщелковом (частичном) эндопротезировании коленного сустава протезом замещается только часть коленного сустава

Как долго служит эндопротез коленного сустава, зависит от нескольких факторов: уровня вашей физической активности, веса и общего состояния здоровья. Как износ вашего родного коленного сустава приводит к необходимости эндопротезирования, так и износ искусственного сустава постепенно потребует повторной операции, называемой ревизией протеза.

При ревизионных вмешательствах часть или все компоненты исходного протеза удаляются и замещаются новыми компонентами.

Ревизионные компоненты обычно отличаются более длинными ножками для фиксации в бедре и большеберцовой кости. Также они могут иметь металлические вставки, называемые аугментами, для замещения костных дефектов.

Ревизионные компоненты обычно отличаются более длинными ножками для фиксации в костях.

Ревизионные бедренные компоненты обычно имеют в своей центральной части перемычку, аналогичную заднестабилизированным компонентам, однако в ревизионных компонентах она обычно более массивная, что обеспечивает б?льшую стабилизацию коленного сустава.

В случаях выраженной нестабильности и значительного дефицита костной ткани выполняется замещение коленного сустава эндопротезом, бедренный и тибиальный компоненты которых соединены друг с другом металлическим «шарниром».

Наши врачи держат руку на пульсе мировой медицинской науки, отслеживают и максимально быстро внедряют в практику современные и эффективные методы диагностики и лечения. В клинике выполняется весь спектр ортопедических операций любой сложности, в том числе и по эндопротезированию коленного сустава.

Клиника отлично оснащена высокотехнологичным оборудованием от признанных во всем мире зарубежных производителей. В своей работе мы используем только импортные эндопротезы американского и швейцарского производства (Zimmer, DePuy).

Исследование пациента на аппарате компьютерной томографии последнего поколения поможет построить трехмерную модель пораженного сустава и с точностью до нескольких миллиметров спланировать предстоящее хирургическое вмешательство. Приходите лечиться в нашу клинику, и мы обязательно Вам поможем. Записывайтесь на консультацию он-лайн или по телефону.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Первичная консультация врача травматолога-ортопеда, к.м.н. — 2500 рублей

• Изучение истории заболевания и жалоб пациента
• Клинический осмотр
• Выявление симптомов заболевания
• Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
• Установление диагноза
• Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — 2000 рублей

• Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
• Постановка диагноза
• Назначение лечения

Тотальное эндопротезирование коленного сустава — от 149000 до 198500 рублей

• Пребывание в клинике (стационар)
• Анестезия (эпидуральная)
• Операция по эндопротезированию
• Расходные материалы
• Эндопротез коленного сустава от ведущих зарубежных производителей

* Анализы для операции в стоимость не входят

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

• Клинический осмотр после операции
• Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
• Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
• Перевязки, снятие послеоперационных швов